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Neuroendocrinologia | Trabalhos na Íntegra

Desvio ipsolateral da haste hiposisária em pacientes portadores de microadenomas

A. Cukiert, M. Andrioli, M. Nery, L. Salgado, J. Goldman, F. Pimentel, M. Knoepfelmacher, B. Liberman.

Departamentos de Neurocirurgia e Endocrinologia, Hospital Brigadeiro, Sao Paulo SP e Unidade Hipotálamo-Hipófise, Departamento de Endocrinologia, Hospital Clinicas USP, Sao Paulo SP, Brasil.

INTRODUÇÃO

O estudo por imagem da região selar foi bastante facilitado após a introdução da tomografia computadorizada (TC) na prática clínica , mas foi somente o advento da ressonância magnética (RM) que realmente possibilitou o aparecimento de novos dados fisiológicos e patofisiológicos relacionados a esta região. A RM é capaz de delinear com clareza a região selar e suas estruturas circunjacentes , bem como o hipotálamo ventral, a eminência mediana e a haste hipofisária. Apesar de delimitar mal a interface seio cavernoso / pituitária, a RM é superior em todos os aspectos à TC no que diz respeito ao diagnóstico das patologias desta região, exceto na avaliação do envolvimento ósseo por tumores desta região (4,7,9).

As características clássicas do diagnóstico à RM e TC dos microadenomas pituitários incluem o desvio CONTRALATERAL da haste pituitária, hipodensidade (intensidade) e erosão do assoalho selar. O desvio contralateral da haste está usualmente relacionado ao efeito de massa do adenoma sobre a glândula normal, que encontra-se comprimida contralateralmente (1,2,6,8,11). Microadenomas medianos podem ter efeito de massa pequeno ou inexistente sobre a haste, que pode permanecer centrada nesta situação mas a ocorrência de desvio IPSOLATERAL da haste em direção ao tumor não foi ainda convenientemente estudado.

Este estudo relata pacientes portadores de microadenomas e que possuem desvio da haste hipofisária em direção ao tumor e discute a fisiopatologia destes achados aparentemente paradoxais.

MÉTODOS

Quatro pacientes adultos portadores de doença de Cushing e microadenomas pituitários e que possuíam RM com cortes coronais finos mostrando desvio IPSOLATERAL da haste em direção ao tumor foram estudados. Três pacientes já haviam sido submetidos à abordagem transesfenoidal de seus tumores secretores de ACTH (há 2, 6 e 8 anos atrás, retrospectivamente) e foram reoperados e um quarto paciente não havia sido operado anteriormente. Dois dos 3 pacientes (operados 6 e 8 anos atrás) que já haviam sido submetidos à cirurgia transesfenoidal obtiveram cura precoce porém tiveram recorrência de seus tumores originais e hipercortisolismo após a cirurgia inicial. O terceiro caso não obteve cura após o procedimento inicial e possuía ainda restos tumorais. Todas as reoperações foram realizadas por via transesfenoidal.

RESULTADOS

Havia recorrência do tumor no mesmo sítio primário em todos os pacientes já previamente operados. Nestes pacientes, A RM mostrava uma sela parcialmente vazia e tumor ocupando uma hemi-sela e a haste hipofisária desviada na direção do tumor (Figura 1). Nenhum deles possuía sinais de invasão do seio cavernoso. Dois destes pacientes entraram em remissão após a reoperação e o terceiro persistiu com hipercortisolismo e foi submetido à radioterapia e faz uso de ketoconazol (Tabela 1).

A RM do paciente não previamente tratado mostrava uma lesão cística com nódulo mural e desvio da haste hipofisária em direção ao cisto (Figura 2). À cirurgia, uma pequena quantidade de tumor foi vista ao lado do cisto que continha líquido amarelo-citrino e foi esvaziado. Não havia história prévia sugestiva de apoplexia desta paciente. Houve remissão do hipercortisolismo nesta paciente.

O estudo anátomo-patológico mostrou a presença de adenomas pituitários em todos os casos.

DISCUSSÃO

Todos os pacientes desta série possuíam desvio IPSOLATERAL da haste hipofisária em direção ao tumor. Eles podem ser segregados em 2 grupos distintos: aqueles já operados previamente e aqueles não tratados previamente.

Estes achados de RM parecem ser mais frequentes em pacientes já submetidos a procedimentos cirúrgicos prévios (12,14). Os achados clínicos e radiológicos sugerem que a haste hipofisária desviou-se "ex-vacuum" após o esvaziamento cirúrgico de uma hemisela à época da cirurgia primária, e permaneceu fixa nesta posição durante o período pós-operatório. Anos após, o tumor recorreu no mesmo sítio inicial e encontrou uma haste fixa, criando então uma situação paradoxal onde o tumor recorrente encontrava-se frente-a-frente à haste hipofisária. Neste contexto, o desvio IPSOLATERAL da haste seria uma característica pós-operatória da descompressão hemiselar.

Microadenomas císticos ou apopléticos não são comuns na doença de Cushing. Os cistos são mais comuns nos macroadenomas e em geral surgem após necrose sintomática ou assintomática seguida de reabsorção tumoral (3,5,10). Nosso paciente com tumor sólido/cístico não possuía história de apoplexia sintomática. Postulamos que este paciente tenha sofrido uma apoplexia assintomática, reabsorção parcial do tumor com significativa redução de seu tamanho e desvio "ex-vacuum" da haste pituitária. À época da formação do cisto, restou somente uma pequena porção do tumor, que agora encontrava-se frente-a-frente à haste.

O desvio CONTRALATERAL da haste persiste como padrão-ouro para o diagnóstico de microadenoma pituitário (13). Por outro lado, desvio IPSOLATERAL da haste pode ser visto à RM, especialmente em pacientes já previamente tratados por via transesfenoidal e não descarta a presença de tumor residual / recorrente no sítio primário.

DESVIO IPSILATERAL DA HASTE HIPOFISÁRIA EM PACIENTES COM MICROADENOMA.

A. Cukiert, M. Andrioli, J. Goldman, M. Nery, L. Salgado, M. Knoepfelmacher, F. Pimentel, B. Liberman.

Serviços de Neurocirurgia e Endocrinologia do Hospital Brigadeiro, São Paulo SP e Unidade Hipotálamo-Hipófise da Disciplina de Endocrinologia, Hospital Clínicas USP, São Paulo SP, Brasil

O diagnóstico clássico de microadenoma inclui a presença de desvio da haste para o lado contrário ao tumor, erosão selar localizada e massa intra-selar de captação distinta da glândula normal. Descrevemos 4 pacientes portadores de microadenomas e que possuíam imagem de ressonância magnética que incluía o desvio da haste PARA O LADO do tumor. Todos os pacientes eram portadores de Doença de Cushing e 3 deles já haviam sido operados previamente em outro serviço. Nestes pacientes que já haviam sido operados, notava-se a presença da glândula na hemisela contrária ao tumor, e a presença do resto tumoral de espessura menor que da glândula na outra hemisela e a haste deslocada em direção ao tumor. Nesta situação, parece ter havido remoção de tumor na cirurgia inicial, quando então a haste desviou-se na direção da hemisela esvaziada, fixando-se nesta posição. Com a rescidiva tumoral, a haste aparece nesta mesma posição, apontando para o tumor, já que a mesma encontra-se fixa (fixação pós-operatória). No quarto paciente, o achado intraoperatório correspondeu a tumor com componente cístico (pós-necrótico) e sólido. Possivelmente tratava-se de adenoma apoplético com cavitação, sendo que a haste desviou-se como retração após diminuição do volume tumoral pós-apoplexia. Haste desviada para o outro lado do tumor persiste como bom parâmetro para localizar microadenomas. No entanto, em situações especiais (apoplexia tardia, pós-operatório) o oposto pode ocorrer e não afasta a presença de tumor.

IPSILATERAL DEVIATION OF THE PITUITARY STALK IN PATIENTS WITH PITUITARY MICROADENOMAS.

A. Cukiert, M. Andrioli, M. Nery, L. Salgado, J. Goldman, F. Pimentel, M. Knoepfelmacher, B. Liberman.

Departments of Neurosurgery and Endocrinology, Hospital Brigadeiro, Sao Paulo SP and Hypothalamus-Pituitary Unit, Department of Endocrinology, Hospital Clinicas USP, Sao Paulo SP, Brazil.

The radiological gold-standard for the diagnosis of pituitary microadenoma included a contralateral deviation of the pituitary’s stalk, hipointensity and sellar erosion. We describe 4 patients with microadenoma in whom MRI findings disclosed IPSILATERAL deviation of the pituitary’s stalk. All patients had Cushing’s disease and 3 had already been operated elsewhere. In these patients already submitted to surgery, the gland could be seen in one hemi-sella while tumor was detected at the other side and the pituitary stalk was deviated towards the tumour. These features suggested that stalk deviation in these patients would be a post-operative feature representative of previous surgical hemisellar decompression and tumour recurrence. The fourth patient has never been operated before. MRI showed a solid/cystic tumor with the pituitary’s stalk deviated towards the cyst. There was no clinical hystory of pituitary apoplexy. We postulated the occurrance of a sub-clinical apopleptic episode with tumour reabsorption, size reduction, cyst formation and "ex-vacuum " stalk deviation towards the cyst. Contralateral deviation of the pituitary’s stalk remains the classical feature for the diagnosis of microadenomas. On the other hand, the opposite could occur, especially in patients already operated upon and could not rule out the presence of recurrent tumour.

REFERÊNCIAS

1- Abecassis, J.P and Bonnin, A. Imaging of pituitary adenoma. Rev Prat 1996; 46:1504-1508.

2- Cattin, F. and Bonneville, J.F. MRI study of the hypophysis. J Neuroradiol 1996; 23:133-138.

3- Davis, P.C.; Hoffman, J.C.; Malko, J.A.; Tindall, G.T.; Takei, Y.; Avruch, L. and Braun, I.F. Gadolinium-DTPA and MRI of pituitary adenoma. AJNR 1987; 8:817-823.

4- Davis, P.C.; Hoffman, J.C.; Spencer, T.; Tindall, G.T. and Braun, I.F.. MR imaging of pituitary adenoma: CT, clinical and surgical correlation. AJR 1987; 148:797-802.

5- Goldstein, S.J.; Lee, C.; Carr, W.A.; Rosembaum, H.D.; Tibbs, P.A. and Walsh, J.W. MRI of the sella turcica and parasellar region. Surg Neurol 1986; 26:330-337.

6- Ishii, K.; Ikeda, H.; Takahashi, S.; Matsumoto, K.; Ishibashi, T. and Tasawa, S. MRI of pituitary adenomas with sphenoid sinus invasion: characteristic MR findings indicating fibrosis. Radiat Med 1996; 14:173-178.

7- Kasperlik-Zaluska, A.; Walecki, J.; Brzezinski, J.; Jeske, W.; Migdalska, B.; Bonicki, W.; Brzezinska, A. and Makowska, A. MRI versus CT in the diagnosis of Nelson’s syndrome. Eur Radiol 1997; 7:106-109.

8- Kaufman, B.; Kaufman, B.A.; Arafah, B.M.; Roesmann, U. and Selman, W.R. Large pituitary adenomas evaluated by MRI. Neurosurgery 1987; 21:540-546.

9- Nichols, D.A.; Laws, E.R.; Houser, O.W. and Abboud, C.F. Comparison of MRI and CT in the preoperative evaluation of pituitary adenomas. Neurosurgery 1988; 22:380-385.

10- Peck, W.W.; Dillon, W.P.; Norman, D.; Newton, T.H. and Wilson, C.B. High resolution MRI of microadenomas at 1.5 T. Experience with Cushing’s disease. AJNR 1988; 9:1085-1091.

11- Rand, T.; Kink, E.; Sator, M.; Schneider, B.; Huber, J.; Imhof, H. and Trattnig, S. MRI of microadenomas in patients with hyperprolactinemia. Neuroradiology 1996; 38:744-746.

12- Rodriguez, O.; Mateos, B.; de la Pedraja, R.; Villoria, R.; Hernando, J.I.; Pastor, A.; Pomposo, I and Aurrecoechea, J. Post-operative follow-up of pituitary adenomas after transesphenoidal resections: MRI and clinical correlation. Neuroradiology 1996; 38:747-754.

13- Stadnik, T.; Stevenaert, A.; Beckers, A.; Luypaert, R.; Buisseret, T. and Osteaux, M. Pituitary microadenomas. Diagnosis with two- and three-dimensional MRI at 1.5T before and after the injection of gadolinium. Radiology 1990; 176:419-428.

14- Steiner, E.; Knosp, E.; Herold, C.H.; Kramer, J.; Stiglbauer, R.; Staniszewski, K. and Imhlof, H. Pituitary adenomas: Findings of post-operative MRI. Radiology 1992; 185:521-527.

LEGENDAS

Figura 1 - RM com corte coronal em T1 mostrando a pituitária comprimida em uma hemisela e tumor ocupando a outra com a haste desviada em direção ao tumor. Estes achados ocorreram nos pacientes já tratados por via transesfenoidal.

Figura 2 - RM com corte coronal em T1 mostrando um tumor sólido / cístico ocupando uma hemisela e a pituitária ocupando a outra. A haste encontrava-se desviada na direção do componente cístico do tumor.

Tabela 1 - Resumo clínico dos pacientes desta série.