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Neuroendocrinologia | Trabalhos em Congressos

TENDÊNCIAS EM CIRURGIA DA HIPÓFISE: lições de uma série de 800 pacientes

Cukiert A, Liberman B, Goldman J, Rossi-Silva ME, Nogueira K, Jacob RS, Burattini JÁ, Mariana PP, Vieira JO, Mendonça PRS

Departamentos de Endocrinologia e Neurocirurgia do Hospital Brigadeiro e Clínica Neuroendócrina de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil.

INTRODUÇÃO: O procedimento cirúrgico para tratamento de lesões da hipófise tem incorporado seqüencialmente novas tecnologias com o passar do tempo. RNM deu uma grande contribuição para o diagnóstico anatômico pré-operatório. O tratamento clínico, especialmente com agonistas dopaminérgicos, modificou o perfil dos tumores da hipófise tratados por cirurgia. A introdução do microscópio cirúrgico e da fluoroscopia intraoperatória tiveram um grande impacto técnico neste tipo de cirurgia em suas fases iniciais. Mais recentemente, a utilização da neuroendoscopia, da neuroimagem intraoperatória e da neuronavegação tem sido avaliada nesse tipo de cirurgia.

MATERIAL: Oitocentos pacientes com lesões selares submetidos à cirurgia no período de 1994 a 2002 foram estudados. Houve 379 pacientes com tumores não secretores. Em 136 pacientes, havia tumores secretores de GH, em 120 de ACTH, em 45 de prolactina, em 4 de TSH e em 4 de FSH. Houve 51 pacientes com craniofaringeoma, 23 com meningeoma e outros 38 tiveram patologias variadas. Noventa e seis por cento dos pacientes foram tratados através de um acesso transesfenoidal e 4% através de craniotomia. A mortalidade cirúrgica foi de 0,4%.

RESULTADOS: O acesso sub-labial tem sido usado desde o início desta série. Procedimentos transnasais têm sido usados em pacientes com tumores pequenos ou narinas grandes, mas o acesso sub-labial é ainda preferido em pacientes com lesões maiores. Neuroendoscopia tem sido usada como uma técnica adjuvante em pacientes selecionados. Fluoroscopia intraoperatória e neuronavegação têm sido utilizados com o passar dos anos, mas são desnecessários na maioria das vezes se o cirurgião tem um conhecimento anatômico adequado. Imagens intraoperatórias foram recentemente introduzidas e ainda estão em investigação. O fechamento do assoalho selar tem se tornado mais simples, sem necessidade de qualquer tipo de reconstrução caso não haja fistula. Se houver, a sua oclusão é realizada apenas com o auxilio de cola de fibrina, sem enxerto autólogo.

DISCUSSÃO: É improvável que novas tecnologias, tais como a neuroendoscopia, neuronavegação ou imagem intraoperatória, tenham impacto em nossa capacidade de remover tumores invasivos (especialmente de seio cavernoso) utilizando-se técnicas microcirúrgicas, embora elas possam ter impacto na remoção adequada de tumores não invasivos ou das porções não invasivas de tumores invasivos. A neuroendoscopia tornar-se-ia uma técnica mais proveitosa se houvesse o desenvolvimento de endoscópios com suporte, o que liberaria a segunda mão do cirurgião, e especialmente se endoscópios “3D” fossem desenvolvidos (sem as limitações técnicas dos modelos atuais). Imagem intraoperatória seria útil, mas já existe grande experiência com RNM precoce (pós-operatória imediata) mostrando que enfrentaremos dificuldades na análise das imagens intraoperatórias da região selar.