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Neuroendocrinologia | Trabalhos na Íntegra

Correlação da ressonância magnética, bioquímica e de achados intra-operatórios de tumores císticos da região selar

Najla Z. Halabi-Almeida; Fernando R. Pimentel-Filho; Márcia Nery; Luiz R. Salgado; Jayme Goldman; Bernardo Liberman; Arthur Cukiert.

Serviços de Endocrinologia e Neurocirurgia do Hospital Brigadeiro-São Paulo

Introdução

A ressonância magnética (RNM) tem sido utilizada, cada vez mais, no diagnóstico de patologias da região selar e supraselar. Em especial, há necessidade de um diagnóstico pré-operatório mais preciso da natureza dessas lesões. Tanto tumores pituitários quanto craniofaringiomas podem apresentar componentes sólidos e císticos. Este componente cístico pode ser iso-, hipo- ou hiperintenso em relação ao parênquima cerebral.

A hiperintensidade de imagem do fluido cístico de craniofaringiomas, em T1, na RNM vem sendo atribuída a presença de proteínas, hemoglobina, colesterol ou a combinação desses materiais (1,2), enquanto que a hiperintensidade nos adenomas apopléticos tem sido relacionada ao sangramento local.

Um estudo sistemático do conteúdo desses cistos tumorais ainda não foi obtido, permanecendo a dúvida em relação à hiperintensidade de sinal na RNM. A dificuldade de obter o conteúdo desses cistos, antes do mesmo de ser contaminado pelo procedimento cirúrgico, parece ser a razão principal para a escassez desse tipo de estudos.

Pusey e colaboradores (3) correlacionaram a hiperintensidade de sinal em T1 na RNM com o conteúdo elevado de colesterol e presença de metahemoglobina em craniofaringiomas.

O presente estudo relaciona as características de intensidade de sinal na RNM com a análise bioquímica quantitativa do líquido tumoral e achado cirúrgico intra-operatório.

Pacientes e Métodos

Sete pacientes com tumores intraselares císticos, com idade variando entre 8 e 34 anos, foram estudados. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo I, pacientes com adenomas apopléticos (hemorragias intratumorais assintomáticas)(n=3; duas mulheres e um homem); Grupo II, pacientes portadores de craniofaringioma (n=4; dois homens e duas mulheres).

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia, transesfenoidal ou transcraniana, e os cistos foram aspirados previamente à ressecção tumoral. O líquido intratumoral foi submetido a análise bioquímica com dosagem de proteínas totais e frações, colesterol e triglicérides.

As imagens da RNM em T1, obtidas em aparelho 1.5T de alta resolução foram classificadas de acordo com a intensidade de sinal em relação ao parênquima cerebral e correlacionadas com achados intraoperatórios.

Resultados

A tabela I mostra a análise quantitativa bioquímica do líquido tumoral de cada paciente, assim como a intensidade de sinal na RNM e a presença ou não de cristais e grumos de colesterol à cirurgia. Nos 3 pacientes portadores de macroadenoma, a média de colesterol e proteínas do líquido tumoral foi de 146,6 mg/dl e de7,1 g/dl, respectivamente. Nos 4 pacientes com craniofaringiomas, encontramos média de colesterol e proteínas intracística de 161 mg/dl e de 5,2 g/dl, respectivamente. Os 2 pacientes com hipersinal na RNM (Figura 1), em T1, apresentavam cristais ou grumos de colesterol grosseiros à macroscopia no intraoperatório.

Os adenomas onde houve necrose intratumoral e cavitação cística apresentavam intensidade de sinal na RNM variável, compatível com o provável tempo de sangramento local, como sugerido pelo aspecto mais seroso ou hemorrágico do líquido obtido. Os hipointensos apresentavam líquido intra-tumoral seroso (amarelo-citrino) e os hiperintensos possuíam composição hemorrágica à ectoscopia cirúrgica. Como tratavam-se de pacientes com apoplexia subclínica, não houve maneira de estimar a data do episódio hemorrágico.

DISCUSSÃO

A presença de hipersinal na RNM em T1 nos tumores da região selar vem sendo atribuída à presença de colesterol, proteínas ou hemoglobina intra-cisto. Sartoretti-Schefer e colaboradores (4), estudando pacientes portadores de craniofaringiomas, sugeriram que os cistos da região selar contêm quantidade variável de colesterol, triglicérides, metahemoglobina, hemoglobina e células epiteliais e que o sinal de intensidade destes cistos é influenciado principalmente pela concentração de proteínas maior ou igual a 90 g/L e à presença de metahemoglobina livre. Segundo estes autores, a concentração de colesterol e triglicérides não parece mudar a intensidade de sinal, pois nenhuma alteração pôde ser observada com concentrações lipídicas diferentes intracisto.

Vion-Dury e colaboradores (5) propõem que a variabilidade de sinal de cistos epidermóides é causada pelo valor de tempo de relaxamento diferente correspondendo a diferentes concentrações de queratina, colesterol e água.

Volker e colaboradores (6) estudaram a correlação de cistos de Rathke com a imagem encontrada na RNM em 19 pacientes e relataram que as mesmas são muito variáveis. Sete de 19 imagens císticas tinham semelhança com o líquor, duas eram iso- a hipointensas, enquanto 10 casos apresentavam imagens iso- a hiperintensas em T1. Em 4 pacientes desse último grupo foram encontrados cristais de colesterol no fluido cístico, o que explicou a hiperintensidade de imagem obtida. Outros autores têm sugerido que a presença de mucopolissacárides no cisto é responsável pelo aumento de intensidade em T1 na RNM (7).

Scotti e colaboradores (8) discutem a aparência na RNM de cistos colóides do terceiro ventrículo e sugerem que o sinal hiperintenso dentro do cisto é devido a substrato mucóide.

Ahmadi e colaboradores (9) também obtiveram dados que sugeriram que nível de proteína maior ou igual a 90 g/dl, a presença de metahemoglobina livre ou ambos podem aumentar a intensidade de sinal do fluido cístico de craniofaringiomas na imagem em T1 na RNM e que colesterol e triglicérides não elevam intensidade de sinal do líquido intra-cisto. Em nosso estudo, os níveis de proteína não se relacionaram ao sinal na RNM; nossos dados sugerem um papel isolado dos níveis de metahemoglobina na alteração de sinal de adenomas apopléticos.

Verificamos que as apoplexias nos adenomas hipofisários apresentam hiperintensidade de sinal compatível com o tempo de sangramento intratumoral como definido pela macroscopia do líquido intracístico durante o ato cirúrgico. Assim, imagens hipointensas na RNM em T1 apresentam líquido intra-cisto seroso ( amarelo-citrino ) e os hiperintensos têm composição hemorrágica à ectoscopia cirúrgica. A concentração de metahemoglobina nos cistos de craniofaringiomas é irrelevante, já que não há sangramento espontâneo intracístico nestes casos.

Em nossos pacientes portadores de craniofaringiomas, o hipersinal na RNM em T1 não se correlacionou com a quantidade de colesterol e proteínas intracisto, porém houve correlação da imagem hiperintensa com a presença, devidamente documentada por vídeo, de cristais de colesterol grosseiros e grumos de colesterol à ectoscopia cirúrgica.

O presente estudo sugere que os adenomas pituitários apopléticos apresentam intensidade de sinal de acordo com o tempo de sangramento local. Nos craniofaringiomas, a hiperintensidade relacionou-se exclusivamente com a presença de cristais ou grumos de colesterol achados à ectoscopia cirúrgica e não às concentrações de proteínas e lípides. As razões para as discrepâncias no que diz respeito às concentrações de proteínas e lípides no sinal da RNM neste e nos outros raros estudos que discutem o assunto não são claras. No entanto, os estudos já publicados não discutem o papel dos cristais e grumos de colesterol, que parecem representar o fator isolado mais importante como determinante do sinal na RNM.

REFERÊNCIAS

1- Daniels DL, Haughton VM, Czervionke LF. Skull base. In: Magnetic resonance imaging ; Stark DD, Bradley WG Jr (eds), St Louis, Mosby, 1988, pp 524-569.

2- Kjos BO, Brant-Zawadzki M, Kucharczyk W, Kelly WM, Norman D, Newton TH. Cystic intracranial lesions: magnetic resonance imaging. Radiology 1985; 155:363-369.

3- Pusey E, Kortman KE, Flannigan BD, Tsuruda J, Bradley W. MR of craniopharyngiomas: tumor delineation and caracterization. Am J Neuroradiol. 1987; 8:439-444.

4- Sartoretti-Schefer S, Wichmann W, Aguzzi A, Valavanis A. MR differentiation of adamantinous and

squamous-papillary craniopharyngiomas. Am J Neuroradiol 1997; 18:77-87.

5- Vion-Dury J, Vincentelli F, Jiddane M, van Bunnen Y, Rumeau C, Grisoli F, Salomon G. MR imaging of epidermoid cysts. Neuroradiology 1987; 29:333-338.

6- Volker JL, Campbell RL, Muller J. Clinical, radiographic, and pathological features of symptomatic Rathke`s cleft cysts. J Neurosurg 1991; 74:535-544.

7- Nemoto Y, Inoue Y, Fukuda T, Shakudo M, Katsuyama J, Hakuba A, Nishimura S, Onoyama Y. MR appearance of Rathke`s cleft cysts. Neuroradiology 1988; 30:155-159.

8- Scotti G, Scialfa G, Landoni L. MR in the diagnosis of colloid cysts of the third ventricle. AJNR 1987; 8:370-372. 9- Ahmadi J, Destian S, Apuzzo M, Segall MD, Zee CS. Cystic fluid in craniopharyngiomas: MR imaging and quantitative analysis. Radiology 1992; 182:783-785.

LEGENDAS

Tabela I - Resumo clínico da série.

Figura 1 - Imagens císticas em tumores da região selar. A: Corte coronal de RMN em T1 mostrando macroadenoma cístico, provavelmente decorrente de sangramento remoto (Caso III); B: Corte sagital de RMN em T1 mostrando macroadenoma com sangramento mais recente (Caso I); C: Corte coronal de RMN em T1, mostrando craniofaringioma com grande cisto hiperintenso (Caso IV); D: Corte sagital de RMN em T1 mostrando craniofaringioma cístico. A maior parte do cisto era hipointensa, no entanto, nota-se depósito hiperintenso na base da sela que correspondia a grumos de colesterol à cirurgia.

CORRELAÇÃO DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, BIOQUÍMICA E DE ACHADOS INTRA- OPERATÓRIOS DE TUMORES CÍSTICOS DA REGIÃO SELAR.

Najla Z. Halabi-Almeida; Fernando R. Pimentel-Filho; Márcia Nery; Luiz R. Salgado; Jayme Goldman; Bernardo Liberman; Arthur Cukiert.

Serviços de Endocrinologia e Neurocirurgia do Hospital Brigadeiro-São Paulo

Os tumores da região selar frequentemente possuem componentes sólidos e císticos. O conteúdo cístico dos mesmos pode sugerir o diagnóstico anátomo-patológico. A hiperintensidade de sinal na RNM, em T1, destes cistos tem sido atribuída à alta concentração de proteínas, lípides ou derivados da degradação da hemoglobina. Sete pacientes com tumores císticos da região selar (3 macroadenomas, 4 craniofaringiomas) e que possuíam RNM de alta resolução preoperatória foram estudados. Todos foram operados por via transesfenoidal ou transcraniana e em todos os casos o líquido do cisto foi aspirado antes do início da retirada do tumor e teve sua concentração protêica e lipídica analisada. As médias das concentrações de proteínas e lípides nos cistos dos macroadenomas foram de 7,1 g/dl e de 146,6 mg/dl, respectivamente; já nos cistos dos craniofaringiomas, estas médias foram de 5,2 g/dl e de 161 mg/dl, respectivamente. Nos macroadenomas, a intensidade de sinal relacionou-se ao tempo do sangramento intratumoral como sugerido pelo aspecto do líquido intracístico, enquanto que nos craniofaringiomas, a hiperintensidade relacionou-se somente com presença de cristais ou grumos de colesterol no líquido intracístico e não com as concentrações de proteínas ou lípides. Ao contrário do sugerido por alguns autores , nossos dados sugerem que a hiperintensidade de sinal nos craniofaringiomas relaciona-se à presença física de cristais de colesterol no líquido cístico e não à sua composição lipídica ou protêica. Os achados intracirúrgicos relacionam-se diretamente com aqueles sugeridos pela RNM.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING, BIOCHEMICAL AND SURGICAL CORRELATION OF THE INTRA-CYSTIC CONTENTS IN SELLAR TUMORS

Najla Z. Halabi-Almeida; Fernando R. Pimentel-Filho; Márcia Nery; Luiz R. Salgado; Jayme Goldman; Bernardo Liberman; Arthur Cukiert.

Departments of Endocrinology and Neurosurgery, Hospital Brigadeiro-São Paulo

Sellar tumors frequently disclose solid and cystic components. The appearance of these cysts, as defined by MRI, can suggest the nature of the lesion. The hyperintensity found in many of these cysts by MRI had been attributed to their high content of protein, lipids or hemoglobin derivatives. Seven patients with cystic tumors of the sellar region (3 macroadenomas; 4 craniopharingiomas) who underwent high resolution MRI pre-operatively were studied. All patients were operated by the transesphenoidal or transcranial approach and in all the cystic fluid was aspirated before tumor removal and its proteic and lipidic content analised. The mean protein and lipid concentration in the macroadenomas were 7.1g /dl and 146.6 mg/dl, respectively. In the craniopharingiomas, these concentrations were 5.2 g/dl and 161 mg/dl, respectively. Within the macroadenomas, signal intensity correlated to the timing of previous hemorhage; in the craniopharingiomas, the hyperintensity correlated only to the presence of cholesterol cristals within the cystic fluid and not to the protein and lipid content. Contrary to what has been suggested by the few previous studies on the issue, our data suggest that the hyperintensity seen in craniopharingiomas is related to the presence of cholesterol crystals and not to the measured lipidic and proteic concentrations. The intraoperative findings are clearly well correlated to what was suggested preoperatively by MRI.