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Neuroendocrinologia | Testes e Tratamentos

Testes hematológicos

Para avaliar o eixo hipotálamo-hipofisário, o médico deverá solicitar dosagens de hormônios da glândula hipófise bem como das outras glândulas comandadas por ela. Uma característica importante do eixo hipotálamo-hipofisário é a chamada auto-regulação. O hormônio produzido pelas glândulas comandadas pela hipófise inibe a estimulação da mesma pela hipófise. Assim, quando houver excesso de hormônio de uma dada glândula, a hipófise cessará de estimulá-la. Por outro lado, quando houver falta do hormônio, a hipófise imediatamente começará a estimular sua secreção. Por isto, dosar hormônios da hipófise e da glândula alvo é fundamental.

Além disto, podem ser solicitados diferentes testes de estímulo ou depressão, para verificar a capacidade de adaptação de seu eixo hipotálamo-hipofisário. Os hormônos do hipotálamo não são normalmente secretados em abundância. No entanto, algumas vezes, tumores não-hipofisários, localizados especialmente no pulmão, podem secretar hormônios hipotalâmicos, e dar origem a doenças semelhantes aà da hipófise. Os testes de supressão e estímulo são muito importantes nesta situação.

Métodos de imagem

Métodos diagnósticos de imagem são fundamentais para documentar o tamanho e a forma da sela túrcica, da glândula hipófise e das estruturas ao seu redor. A tomografia é um método que se utiliza de R-X e injeção de contraste iodado endovenoso e é útil na visualização do arcabouço ósseo da região. No entanto, a ressonância magnética é o método de eleição para o estudo da pituitária. Não se utiliza de R-X e seu contraste não é iodado e é hipoalergênico. Fornece dados anatômicos extremamente precisos em relação tanto à glândula quanto a suas estruturas vizinhas.

Tratamento medicamentoso

Pacientes com tumores hipofisários frequentemente necessitam de medicações para suprimir a secreção hormonal do tumor, para repor falta destes hormônios ou para ambos. Tanto o tumor per si como o tratamento por irradiação podem danificar o funcionamento normal da glândula e levar a deficiências seletivas ou não das glândulas comandadas pela hipófise. Hoje a maioria dos hormônios já pode ser encontrada sob a forma sintética; assim, hormônio do crescimento, testosterona, estrógenos, progesterona, hormônios tireoideanos, cortisol e derivados e hormônio anti-diuréticos são facilmente administráveis nas deficiências específicas.

Além disto, existem remédios utilizados na supressão da hipersecreção hormonal existente em pacientes com algumas formas de tumor hipofisário. Estas substâncias são derivadas de hormônios ou neurotransmissores hipotalâmicos e incluem a bromocriptina , o pergolide , a cabergolina, o norprolac, o octreotride e o panreotide. Estas substâncias são úteis em pacientes portadores de tumores secretores de prolactina e do hormônio de crescimento (acromegalia). O octreotide pode também ser útil em pacientes com tumores secretores de hormônio estimulante da tireóide.

A osteoporose, ou perda de massa óssea, pode ser uma consequência importante e pouco reconhecida de muitos tumores hipofisários. A causa varia de paciente a paciente, no entanto a estratégia para tratamento segue linhas gerais: 1- correção das deficiências hormonais das glândulas comandadas pela hipófise (estrógeno nas mulheres, testosterone nos homens e hormônio tireoideana e de crescimento em ambos os sexos); 2- correção do excesso de hormônios (cortisol na doença de Cushing); 3- Aumenta da ingesta de cálcio e vitamina D; 4- Tratamento com calcitonina ou bifosfonatos para a inibição da reabsorção óssea e 5- Exercícios físicos dirigidos.

O tratamento das doenças da hipófise pode ser simples ou bastante complexo. De qualquer maneira, resultados melhores são obtidos com o envolvimento de uma equipe multiprofissional em neuroendocrinologia.

Radioterapia

As modalidades de irradiação da hipófise incluem a radioterapia convencional, a radioterapia estereotáxica e a radiocirurgia. Hoje, preferimos sempre utilizar métodos estereotáxicos de irradiação, de modo que a radioterapia convencional encontra-se em desuso progressivo. A radioterapia estereotáxica é utilizada após ressecção transesfenoidal destes tumores, particularmente em pacientes com tumores secretores de hormônio de crescimento que não obtiveram cura após cirurgia. O crescimento do tumor é abortado em 99% dos pacientes e a secreção do hormônio de crescimento cai ao longo dos anos: 50% após 2 anos, 75% após 5 anos e 90% após 15 anos. Queda na secreção dos hormônios hipofisários é o efeito colateral mais prevalente e ocorre na maioria dos casos, de modo que um seguimento endocrinológico prolongado será necessário. Outros efeitos colaterais são raros.

A radiocirurgia é capaz de bombardear os tumores com alta dose de radiação em uma dose única, ao contrário do que ocorre na radioterapia, onde as doses são fracionadas ao longo de 20-30 sessões. Além disto, a irradiação é mirada exclusivamente no tumor e as estruturas ao redor são mais poupadas. A limitação da radiocirurgia é o tamanho do tumor que pode ser tratado. Somente pequenos tumores se beneficiam da técnica. Existir vários aparatos para realizar a radiocirurgia. Quando eles utilizam-se de feixes de eletrons, o tratamento recebe o nome de radiocirurgia estereotáxica com a utilização de aceleradores linear; quando se utilizam de fontes de cobalto radioativo, recebe o nome de radiocirurgia com faca-gama (gama-knife). Da mesma forma como a radioterapia, a radiocirurgia é utilizada como complemento após a realização de cirurgia tansesfenoidal, especialmente quando há infiltração do seio cavernoso ou das estruturas ao seu redor. Também pode ser utilizada em pacientes que não tenham condições clínicas de submeter-se à cirurgia ou em recorrências do tumor.

A radiocirurgia não é em geral utilizada como primeiro tratamento nos tumores secretantes pois não causa queda rápida da hipersecreção hormonal, especialmente desejada na doença de Cushing, na acromegalia e no prolactinoma. Os efeitos iniciam-se de 6-9 meses após o procedimento e prolongam-se por anos, como na radioterapia.

Aspectos emocionais

Distúrbios neuropsiquiátricos ocorrem nas doenças pituitárias da mesma maneira que em outras doenças crônicas. Como é comum em outros tumores do cérebro, o tipo de acometimento está relacionado ao tamanho do tumor. Os tumores maiores e que extendem-se além da sela túrcica possuem efeitos piores deste ponto de vista, tais como instabilidade emocional, alterações de humor e de personalidade. Estes sintomas podem decorrer da compressão do cérebro ao redor do tumor. Os tumores menores estão associados a acometimentos neuropsiquiátricos mais sutis, tais como problemas de memória e lentificação de raciocínio. Alterações hormonais também tem papel na origem dos sintomas neuropsiquiátricos. A hiperprolactinemia, o hipercortisolismo e o aumento do nível do hormônio de crescimento também podem estar relacionados a problemas emocionais tais como depressão, apatia, irritabilidade e alterações de personalidade. Na doença de Cushing, depressão grave é relativamente comum e sintomas incluindo ansiedade e distúrbios psicóticos podem ocorrer. Acentuação de características prévias de personalidade é o mais comum. Alterações psicológicas também podem ocorrer com o excesso de hormônio de crescimento e levar a sérias consequências na qualidade de vida e desempenho pessoal. Além disto, algumas medicações utilizadas no tratamento de tumores da hipófise podem causar per si alterações no sono e humor.

Pacientes com tumores pituitários podem apresentar distúrbios do sono tais como dificuldade para iniciar o sono e hipersonolência vespertina. Caso o tumor expanda-se aquém da sela túrcica, ele pode comprimir os lobos frontais e temporais que possuem estruturas do sistema límbico (ou das emoções) e causar distúrbios neuropsiquiátricos. Especialmente pessoas que funcionam em alto grau intelectual referem os piores sintomas. Eles relatam dificuldades na solução de problemas, atenção e concentração, bem como labilidade emocional, irritabilidade e apatia.

É importante considerar que a família também é afetada pela doença da hipófise. As famílias temque se adaptar às modificações cognitivas e comportamentais que ocorrem em seus entes queridos. Lidar com uma doença crônica como a doença pituitária pode introduzir um intenso estresse na dinâmica familiar. Assim, o tratamento deve ser individualizado e incluir medicações, aconselhamente e intervenções psicoterápicas. Logo que alterações neuropsiquiátricas sejam notadas é importante poder contar com o auxílio de um neuropsiquiatra acostumado à neuropsicoendocrinologia, que poderá manipular adequadamente a relação entre a doença, os hormônios e as medicações.

Aspectos sexuais

As anormalidades hormonais e neuropsiquiátricas que coexistem com a doença hipofisária podem ter forte impacto na sexualidade. A testosterona tem impacto na agressividade sexual de homens e mulheres, aumentando as fantasias e desejo sexual e funcionando também como anti-depressivo. Raiva e irritabilidade ocorrem em homens com níveis altos de testosterona. A combinação da testosterona e da progesterona na fase lútea do ciclo menstrual feminino contribui para a irritabilidade e agressividade presentes nesta fase. Os estrógenos estabilizam o humor e mantêm os aparatos sexual e reprodutivo da mulher.

Doses normais de progesterona endógena complementam os estrógenos no controle do desejo e interesse sexual. A dehidroepiandrosterona, um hormônio da adrenal, podec estimular a libido em mulheres, como na doença de Cushing. No entanto, este hormônio está conectado à testosterona e muitos de seus efeitos podem traduzir-se através desta última. A secreção e produção inapropriadas destes hormônios nos pacientes com doença hipofisária podem ter profundos efeitos na sexualidade tais como alterações na interação social normal, desejo sexual, sentimentos e capacidade para a realização de atos sexuais. O objetivo maior do tratamento é tornar o nível destes hormônios normais. Em alguns casos, psicoterapia e terapia sexual podem ser úteis.

Reposição hormonal

A terapia de reposição hormonal é parte fundamental da maioria dos tratamentos de pacientes com tumores da hipófise. Este pode ser um feito de grandes proporções para os médicos e seus pacientes. Deficiência do hormônio estimulador da tireoide causa hipotireoidismo; deficiência do hormônio estimulador da adrenal induz hipocortisolismo; deficiência do hormônio de crescimento induz alterações do metabolismo e composição corpórea; redução do hormônio luteinizante e folículo-estimulante causam falência ovariana em mulheres e testicular nos homens; a deficiência do hormônio anti-diurético produz diabetes insipidus com perda excessiva de água pelos rins.

Todos os hormônios hipofisários utilizados no tratamento (hormônio de crescimento, vasopressina, luteinizante e folículo-estimulante) bem como os hormônios das outras glândulas-alvo (cortisol, tiroxina, testosterona, estrógeno) tem o potencial de criar problemas adicionais se utilizados inadequadamente. A terapia de reposição hormonal é melhor acompanhada por um neuroendocrinologista experiente, já que a mesma pode ter duração de vários anos ou mesmo uma vida toda.