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Clínica de Epilepsia | Trabalhos em Congressos

RESULTADOS DA CIRURGIA DE EPILEPSIA REFRATÁRIA: Destaques de uma série de 919 pacientes operados

Cukiert A, Burattini JA, Santos PPML, Câmara RLB, Seda Jr LF, Lopes LFPG, Baldauf CM, Baldochi MA, Forster CR, Baise-Zung C, Mello VA.

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Brigadeiro, São Paulo - SP e Clínica de Epilepsia de São Paulo , São Paulo - SP

Objetivos: Um número crescente de pacientes tem sido submetido a procedimentos cirúrgicos para o tratamento da epilepsia refratária. Embora avanços em neurofisiologia clínica tenham melhorado nosso entendimento da epilepsia, foi a disponibilidade das imagens por ressonância magnética (IRM) na prática clínica que teve o maior impacto no tratamento e prognóstico cirúrgico desses pacientes. Este trabalho revisou uma série de pacientes epilépticos submetidos à cirurgia na era da ressonância nuclear magnética.

Métodos: Novecentos e dezenove pacientes submetidos à cirurgia de epilepsia de 1996 a 2004 foram estudados. A faixa etária variou de 2 meses a 64 anos. O período de seguimento pós-operatório foi de 3 meses a 8 anos (média de 3,8 anos). Quinhentos e sessenta e oito pacientes foram submetidos a ressecção do lobo temporal, 95 do lobo frontal, 55 do lobo rolândico, 27 do quadrante posterior, 19 do lobo parietal, 11 do lobo occipital e 5 do córtex insular. Trinta e oito pacientes foram submetidos à hemisferectomia e 101 pacientes à calosotomia. Adicionalmente, 16 pacientes (não incluídos na série cirúrgica “craniana”) foram submetidos à estimulação do nervo vago.

Resultados: O prognóstico dos pacientes com epilepsia do lobo temporal foi estudado em 4 grupos de acordo com os achados nas imagens obtidas por ressonância nuclear magnética: Grupo I com esclerose mesial temporal unilateral (86% sem crises e 14% Engel II), Grupo II com esclerose mesial temporal bilateral (83% sem crises e 17% Engel II), Grupo III com lesões no lobo temporal (91% sem crises e 9% Engel II) e Grupo IV com IRM normal, que foi dividido em pacientes com achados neurofisiológicos unilaterais (90% sem crises e 10% Engel II) e aqueles com neurofisiologia não lateralizada (66% sem crises e 34% Engel II). Oitenta e dois por cento dos pacientes submetidos à hemisferectomia tornaram-se livres de crises. O mesmo ocorreu em 91% dos pacientes com IRM positiva para epilepsia do lobo frontal e em 64% daqueles com IRM negativa para epilepsia desse mesmo lobo. Todos os pacientes submetidos a ressecções occipitais, parietais e insulares eram IRM positivos e, respectivamente, 87%, 78% e 100% deles tornaram-se livres de crises após a cirurgia. Sessenta e um por cento dos pacientes submetidos a ressecções do quadrante posterior eram IRM positivos e 87% deles ficaram sem crises após a cirurgia. Os pacientes operados do quadrante posterior que eram IRM negativos evoluíram algo pior (71% sem crises). Houve uma redução em 89% na freqüência de crises generalizadas nos pacientes com síndrome de Lennox-Gastaut e síndromes correlatas (Lennox-Like syndromes) que foram submetidos a calosotomia maximizada (secção de 90% do corpo caloso). Surpreendentemente, 5% dos pacientes submetidos à secção calosa tornaram-se livres de crises.

Conclusões: Um número crescente de pacientes com epilepsia refratária está sendo atualmente considerado para a cirurgia. Comparada com as series pré-IRM, a presente série mostrou uma melhora no prognóstico cirúrgico, especialmente em pacientes com lesões definidas nas imagens por ressonância nuclear magnética. Pacientes com IRM negativa ainda representam um desafio, mas muitos deles têm um resultado cirúrgico satisfatório, embora necessitem invariavelmente de monitorização neurofisiológica invasiva por meio de eletrodos subdurais. Há uma tendência bem definida para operar em idade precoce e descontinuar o uso de técnicas antigas como eletrocorticografia intraoperatória, craniotomia com paciente acordado e o teste de Wada.