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Clínica de Epilepsia | Trabalhos em Congressos

CALOSOTOMIA MAXIMIZADA PARA PACIENTES COM SÍNDROMES DE LENNOX-GASTAUT E LENNOX-LIKE: Princípios técnicos

Cukiert A, Burattini JA, Santos PPML, Seda Jr LF, Câmara RLB, Baldauf CM, Baldochi MA, Forster CR, Baise-Zung C, Mello VA

Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro, São Paulo - SP e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo - SP

Objetivos: Calosotomia é realizada para o controle de crises em pacientes com epilepsia generalizada secundária. Dados neurofisiológicos sugeriram que a sincronia bilateral secundária é somente abolida em humanos após secções calosas completas. Secção calosa maximizada (90%, deixando apenas o esplênio intacto) é atualmente realizada para produzir máximo controle de crises e evitar a síndrome de desconexão motora-visual. A cirurgia era executada inicialmente em duas etapas, mas é agora realizada como um procedimento de etapa única.

Métodos: Cento e um pacientes foram submetidos à secção calosa entre 1996 e 2004 no Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia. Os primeiros 30 pacientes foram submetidos à secção calosa anterior; 71 pacientes foram submetidos à secção calosa maximizada e conduzidos perioperatoriamente com a seguir: 1- posicionamento da cabeça do paciente com o objetivo de deixar o corpo do corpo caloso numa posição vertical, perpendicular ao solo (facilita a secção da porção posterior); isso é geralmente obtido com o paciente olhando direto para cima; 2- realizar uma craniotomia parassagital centrada na sutura coronal (extensa na direção ântero-posterior e pequena na médio-lateral); 3- estar consciente das veias parassagitais durante a abertura da dura (elas freqüentemente entram na dura alguns centímetros antes de entrar no seio); 4- não coagular veias parassagitais, mesmo necessitando de espaço (provavelmente será possível trabalhar sem ligá-las totalmente); 5- nunca coagular veias posteriores à sutura coronal (muito relacionadas com a drenagem da área rolândica); 6- não usar retração durante a dissecção da fissura interhemisférica (realizar se possível todo o procedimento sem retração); 7- observar aderências entre o giro do cíngulo e orifícios na foice, que podem tornar a exposição do corpo caloso mais difícil; 8- expor a circulação anterior inteira e bilateralmente; 9- realizar a secção calosa entre as artérias cerebrais anteriores ou ramos (nunca seccionar lateralmente à artéria entre ela e o córtex); 10- Realizar a porção anterior (~50%) da secção sob visão microscópica direta (tentar evitar a abertura do epêndima); 11- sempre manter um campo operatório limpo, especialmente se foi abertoo epêndima; 12- realizar a secção da porção posterior do corpo caloso através de aspiração endo-calosa seguindo a direção do corpo caloso (o corpo caloso torna-se mais fino ao nível do lobo parietal e engrossa novamente logo antes de alcançar o esplênio); 13- finalizar o procedimento quando visualizar o córtex cingular posterior.

Resultados: A secção maximizada foi alcançada em todos, exceto um paciente. Este paciente tinha microcefalia e um corpo caloso muito curvado. Não foram observados deficits focais após a cirurgia. Noventa por cento dos pacientes desenvolveram uma sindrome de desconexão calosa aguda caracterizada por apatia, incontinência urinária e heminegligência não-dominante que durou por uma média de 2 semanas. Não houve outra morbidade ou mortalidade cirúrgica.

Discussão: Calosotomia maximizada é um procedimento de etapa única e seguro se princípios cirúrgicos são estritamente seguidos, permitindo um máximo efeito sobre crises generalizadas e mínimos efeitos neuropsicológicos.