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Clínica de Epilepsia | Trabalhos na Íntegra

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS EPILEPSIAS : IMPACTO DA NEUROIMAGEM

Arthur Cukiert (1), Marcia Carmiagn (2) e Abram Topjewski (3)

1- Chefe Serviço de Cirurgia de Epilepsia, Hospital Brigadeiro.

2- Médica Radiologista, Hospital Albert Einstein.

3- Médico Neuropediatra, Hospital Albert Einstein.

O tratamento cirúrgico das epilepsias já possui mais de um século de existência desde o procedimento pioneiro realizado por Horsley no final do século passado. Estes procedimentos foram realizados desde então, concentrando-se em centros de excelência. Esta pobreza no número de centros para tratamento cirúrgico das epilepsias refletia até recentemente a complexidade existente na avaliação pré-operatória destes pacientes. Na era pré-ressonância magnética, esta avaliação consistia de extensa avaliação neuropsicológica (relevante, mas pobre em termos de localização de lesões), exaustiva avaliação neurofisiológica incluindo registros interictais e ictais (que servia como padrão-ouro mas que freqüentemente era não localizatória ) (49), registros invasivos (com ônus para o paciente em termos de morbidade e para o sistema de saúde em termos de custo) e neuroimagem (basicamente a tomografia, que é incapaz de estudar grande parte das lesões na epilepsia refratária do lobo temporal) (41).

A despeito da melhora na qualidade e tecnologia do registro de crises que ocorreram na última década, o maior impacto no tratamento cirúrgico das epilepsias ocorreu com o desenvolvimento da neuroimagem , em especial da ressonância magnética nuclear (2,27,42,50,51), e em menor grau (até o momento) de métodos funcionais de imagem (SPECT, PET, MRS) (1,3,8,16,17,18,20). A partir deste momento, começaram a difundir-se os Centros de Epilepsia e a aumentar o número de pacientes tratados cirurgicamente (30).

O tratamento cirúrgico das epilepsias é hoje método seguro e eficaz, obtendo bons resultados em mais de 90% dos casos, com morbidade ao redor de 0.5-1.0% (mortalidade próxima a zero).

Tratamento Cirúrgico da Epilepsia do Lobo Temporal Refratária

A epilepsia do lobo temporal pode ser dividida em dois tipos básicos: epilepsia temporal mesio-límbica (início das crises centrado no complexo amígdalo-hipocampal) e epilepsia temporal neocortical (início extrahipocampal das crises).

A epilepsia refratária neocortical está habitualmente associada a lesões estruturais do sistema nervoso. Muitas delas já eram diagnosticas na época tomografica (tumores etc) e estes pacientes já eram tratados desde então. No entanto, o advento da RMN possibilitou não só a melhor definição destas lesões, bem como o diagnóstico de outras lesões epileptogênicas antes de difícil visualização (como tumores de baixo grau, displasias etc), gerando uma nova população de pacientes tratados cirurgicamente (4,5,6,7,9,12,13,31,32,39).

A RMN tornou-se peça fundamental no estudo e conduta em pacientes portadores de epilepsia temporal mesio-límbica. A RMN é capaz de diagnosticar "in vivo" a esclerose mesial temporal, marca registrada da epilepsia do lobo temporal (14,15,34,35,36,37). Quando obtida em condições técnicas adequadas (em especial no que diz respeito à perpendicularidade dos cortes em relação ao hipocampo e à sua espessura), a análise visual da RMN poderá mostrar na maioria dos pacientes com epilepsia refratária mesio-límbica temporal a presença de esclerose mesial (47,53). A maioria destes pacientes possui esclerose mesial unilateral, porém uma minoria pode possuir esclerose mesial bilateral. Um grupo ainda menor não possui esclerose mesial após análise visual da RMN e este grupo pode beneficiar-se da avaliação volumétrica hipocampal com RMN. Este tipo de análise reserva-se aqueles pacientes que não possuam análise visual conclusiva e forte suspeita de epilepsia mesio-límbica ou para protocolos de pesquisa que necessitem de dados quantitativos. Apesar do EEG permanecer ainda como padrão-ouro, começa a delinear-se um papel relevante à presença da esclerose mesial à RMN. Do ponto de vista prático, menos de 5% dos pacientes são hoje operados com RMN normais (mesmo com indicação eletrográfica) já que a ausência de lesões sugere fortemente origem extratemporal ou neocortical. Além disto, apesar de muitos pacientes serem portadores de anormalidades eletrográficas bitemporais, às vezes predominando contralateralmente à esclerose mesial unilateral, virtualmente nenhum paciente é operado contralateralmente à esclerose mesial vista à RMN e um número crescente destes pacientes é operado no lado de menor atividade eletroencefalográfica (desde que ipsilateral à esclerose mesial).

Perda de memória pós-operatória não é preocupação na maioria dos casos de epilepsia mesio-límbica unilateral, já que o hipocampo contralateral é presumivelmente normal (44). Nestes pacientes, já está presente déficit neuropsicológico pré-operatório e, em geral, a cirurgia não agrega novos deficits (52). Já nos pacientes bitemporais, o risco de piora de memória é mais grave. O teste de WADA (amytal intracarotídeo) é mandatório nestes pacientes. No entanto, o mesmo sugere risco eventual quanto à memória e não contra-indica procedimentos cirúrgicos. Nos pacientes que possuem esclerose mesial à RMN, pouca ou nenhuma seqüela neuropsicológica deve ser esperada após ressecções seletivas do hipocampo já doente.

Em suma, a despeito de ainda manter-se alguma complexidade na avaliação pré-operatória de pacientes com epilepsia temporal, somente poucos pacientes são hoje operados com RMN normais e em realidade os achados de RMN são cada vez mais valorizados. Cada vez menos opta-se por registros invasivos com eletrodos implantados. O maior desenvolvimento da tecnologia para SPECT (11,19,26,33,40,46) ictal (como o desenvolvimento de marcadores estáveis), espectroscopia por RMN e RMN funcional deve diminuir no futuro próximo a necessidade de registros eletrográficos muito prolongados (mesmos os extracranianos). A facilidade de correlacionar métodos de imagem funcional e anatômicos será fundamental neste aspecto (RMN x RMN-funcional ; RMN x espectroscopia RMN ; SPECT ictal x RMN) (23,25,28,29,38,43). A não ser que surja alguma revolução na tecnologia de PET que possibilite uma grande difusão de Centros que possam utilizá-lo, o PET não terá valor relevante no estudo da epilepsia mesio-límbica temporal (10,21,22,24,45,48,54).

A controvérsia maior no momento, não diz respeito ao impacto da RMN na epileptologia cirúrgica (que é óbvio, como vimos acima), mas sim ao tipo de procedimento cirúrgico a realizar. Com a detecção cada vez mais freqüente de lesões intracranianas, a cirurgia de epilepsia transforma-se cada vez mais em lesionectomias, perdendo pouco a pouco seu caráter eminentemente funcional inicial. A despeito de existirem controvérsias a respeito da utilidade da eletrocorticografia intraoperatória em guiar estas ressecções, sabemos hoje que muitas lesões necessitam de lesionectomias ampliadas (lesão+margens epileptogênicas) para a cura da síndrome epiléptica e nestas situações a eletrocorticografia é útil (Figura 2). No entanto, convém lembrar que o cirurgião deve retirar (quando possível) no mínimo a lesão visível à RMN (seja ela esclerose mesial, displasia, tumor etc). Na epilepsia do lobo temporal mesio-límbica, a eletrocorticografia auxilia somente na definição da extensão do córtex a ser ressecado, já que a ressecção mesial será máxima de qualquer maneira. Quando adequadamente investigados e operados, deve-se esperar 90% de cura na epilepsia temporal mesio-límbica.

Tratamento Cirúrgico da Epilepsia Extra-Temporal Refratária

A neuroimagem é ainda mais relevante nas epilepsias extra-temporais (2,6,7). Se uma minoria das epilepsias temporais é operada com RMN normal, nas epilepsias extratemporais a ausência de lesões detectáveis levanta uma enorme bandeira-vermelha ao cirurgião e ao grupo de epileptologia clínica, e poucos são os pacientes operados nestas condições (10,17,22). As ressecções são em geral maiores e os procedimentos menos seletivos. Mesmo nos casos onde estão presentes lesões na RMN, as margens epileptogênicas são maiores quando comparadas à epilepsia do lobo temporal, levando a ressecções de maior extensão. Existe grande diferença no prognóstico de pacientes com epilepsia extratemporal com ou sem lesão à RMN: prognóstico ruim na ausência de lesão e prognóstico similar à epilepsia do lobo temporal naqueles com lesões associadas (25,45).

A RMN proporcionou uma melhor definição de distintas síndromes epilépticas cirúrgicas, como a síndrome de Rasmussen (tratada com hemisferectomia funcional), displasias ( que podem possuir epileptogenidade intrínseca dependendo de sua extensão) etc.

Nas epilepsias extra-temporais a eletrocorticografia ainda possui maior valor prático, sendo muitas vezes o guia para a ressecção das margens epileptogênicas. O eletroencefalograma de superfície não é adequado para o estudo isolado destes casos e os achados de imagem são muitas vezes mais significativos que os do registro interictal ou ictal. Estes últimos são freqüentemente não localizatórios ou ainda erroneamente localizatórios. Não há dúvida de que a interação de métodos de imagem funcional e anatômica assumirão rapidamente a dianteira no manuseio pré-operatório destes pacientes com epilepsia extra-temporal.

Tratamento Cirúrgico das Epilepsias Generalizadas Secundárias Refratárias - Calosotomias

Os pacientes submetidos a calosotomias possuem epilepsias generalizadas secundárias refratárias. Não possuem em sua maioria lesões focais cerebrais, porém a maioria possui atrofia cerebral difusa em graus variáveis, associada a retardo mental (também em grau variado). Alguns destes pacientes com epilepsia generalizada secundária podem possuir lesões focais definidas por RMN ou SPECT / PET e tornam-se então candidatos a ressecções corticais, e não calosotomias. O eletroencefalograma é pouco útil no estudo destes casos, onde estão presentes sistematicamente crises multiformes e padrões variados de sincronia bilateral secundária. Convém salientar, que ao contrário das ressecções corticais discutidas acima, as calosotomias são procedimentos apenas paliativos.

SÍNTESE

Os novos métodos anatômicos e funcionais de imagem tiveram forte impacto sobre a investigação pré-operatória e a cirurgia de pacientes portadores de epilepsia refratária. Estes métodos certamente participarão da elaboração de novos padrões-ouro para a localização de focos epilépticos

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RESUMO

As indicações para o tratamento cirúrgico das epilepsias sempre envolveram uma congruência multidisciplinar de dados, apoiando-se especialmente em registros neurofisiológicos intensivos. O aparecimento dos modernos métodos de neuroimagem, em especial a ressonância magnética, tornou possível a caracterização de lesões epileptogênicas tais como a esclerose mesial e as displasias corticais, lesões estas não detectáveis na era do tomogafia computadorizada. Existe forte relação entre os resultados da neuroimagem moderna e a patologia cerebral associada. Apenas uma minoria dos pacientes é hoje operada com exames de neuroimagem normais. Estes métodos de neuroimagem muitas vezes tornaram a investigação pré-operatória das epilepsias mais simples e mais breve, sendo assim responsáveis pelo aumento do número de pacientes submetidos à cirurgia bem como pela melhora de seus resultados.

ABSTRACT

The indications for epilepsy surgery were always based on the congruence of multidisciplinary data and especially on intensive EEG monitoring. The availability of modern neuroimaging tools, mainly magnetic ressonance imaging, made it possible to detect small epileptogenic lesions such as mesial temporal esclerosis and cortical dysplasias that were not seen in the CT period. There is a strong relationship between MRI data and the pathological substrate of the epilepsies. Presently, only a minority of patients is submitted to surgery without a MRI-defined lesion of any kind. This new neuroimaging methods made the pre-operative workup of epileptics simpler and less extensive, increasing the number of patients submitted to surgery and improving its results.