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Clínica de Epilepsia | Trabalhos na Íntegra

RESSECÇÃO TOTAL DE GIRO SENSITIVO EM QUADRANTECTOMIA POSTERIOR NO TRATAMENTO DE EPILEPSIA REFRATÁRIA

Arthur Cukiert, Elcio Machado, Alcione Sousa, Jose A Buratini, Joaquim Vieira, Cassio Forster, Viviane B Ferreira, Meire Argentoni, Leila Frayman, Guilherme Malacarne.

Serviço de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil

INTRODUÇÃO

Apesar de descritas há mais de um século, ressecções de áreas eloqüentes tais como das áreas rolândicas e occipitais têm sido realizadas em pequeno número, tendo em vista a potencial morbidade (1-3). Diversos métodos de mapeamento cortical intra- e pré-operatórios como eletrocorticografia e eletro-estimulação cortical (4-6), ultrassonografia (5), tomografia por emissão de pósitrons e registro de potenciais evocados (8-11) já foram usados com o objetivo de melhor precisar as regiões-alvo. A história e o exame clínico do paciente, investigações eletroencefalográfias, avaliação das características da crise, estudos neuropsicológicos, e neuroimagem (12) também oferecem subsídios para o diagnóstico e tratamento.

Crises de origem no lobo occipital são incomuns, mas sempre lembradas na presença de alucinações visuais elementares no início de um episódio. Outros sintomas incluem amaurose ictal e sensação de movimentos oculares. Em pacientes com epilepsia de origem occipital, desvio ocular é considerado um sinal confiável de origem contralateral à versão. Espraiamento anterior das crises por diferentes vias, acima ou abaixo da fissura silviana e medial ou lateralmente à mesma pode ocorrer, refletindo diferentes padrões clínicos. O espraiamento pode ocorrer não apenas no hemisfério de origem, mas também contralateralmente. É comum a ocorrência de automatismos em crises de lobo occipital (12).

Há poucos relatos de resultados de tratamento cirúrgico de epilepsias de lobo occipital. Resultados satisfatórios em aproximadamente 68% dos pacientes foram relatados, inferiores, portanto, aos resultados de estudos prévios sobre lesões epileptogênicas circunscritas em geral. Ressecções de quadrante posterior são raramente efetuadas. A ressecção de giro sensitivo de face já foi relatada (5), mas ressecções de áreas relativas à mão e perna não estão adequadamente descritas (13). Este estudo relata um paciente com epilepsia de quadrante posterior em que foi ressecada a totalidade do giro sensitivo.

Relato de paciente

M.L.G., 25 anos, destro, possuía crises parciais simples (CPS) somatosensitivas de início em membro superior esquerdo (MSE), seguidas de crises parciais complexas (CPC), caracterizadas por parestesia da mão esquerda seguida de perda da consciência, elevação do MSE, versão da cabeça para a esquerda, paresia do MSE e automatismos do membro superior direito (MSD), desde os 03 anos, diárias, refratárias ao tratamento clínico. Em alguns episódios, apresentava CPS visuais precedendo as CPC. Era portador de hemianopsia homônima esquerda. Não havia hemihipoestesia mas havia redução da capacidade discriminativa de dois pontos a esquerda. Monitorização com vídeo-eletroencefalograma revelou traçado intercrítico com surtos freqüentes de ondas agudas de projeção em todo o hemisfério direito com repercussão à esquerda e raras ondas agudas de projeção occipital esquerda. Ressonância magnética demonstrou hipersinal em T2 e FLAIR na substância branca periventricular bilateralmente, e lesão atrófica no quadrante posterior direito [figura 1]. Foram registradas crises com início na região fronto-temporal direita. Foi submetido a craniotomia hemisférica direita para implante de grades de eletrodos subdurais, cobrindo amplamente a convexidade, desde o lobo frontal ao occipital. Dois tipos de crises foram registradas com eletrocorticografia crônica [figura 2]. No primeiro, havia início na convexidade occipital direita, com o espraiamento para a região rolândica do mesmo lado, quando então iniciavam-se as crises clínicas com parestesias em MSE. No segundo tipo, as descargas iniciavam-se diretamente na região rolândica, sendo acompanhadas de CPS sensitivas em MSE. A estimulação cortical por meio de eletrodos subdurais foi capaz de reproduzir as crises pelo estímulo do giro sensitivo [figura 3]. A seguir foram retirados os eletrodos e realizada quadrantectomia posterior direita, que incluiu ampla ressecção temporo-occipito-parietal direita, hipocampectomia parcial por via posterior e ressecção subpial de todo giro sensitivo, incluindo a área da face, mão e perna [figuras 4 e 5]. Evoluiu com hemiparestesia esquerda e hemiparesia completa grau IV à esquerda transitórias (04 dias). Sem crises e sem défice motor desde então [figura 6].

Discussão

Os achados clínicos em epilepsia de lobo occipital podem ser complexos e muitas vezes enganadores. Uma análise cuidadosa dos sinais e sintomas precoces fornece a chave para um correto diagnóstico em até 88% dos casos (12). Estes sinais precoces geralmente não são apreciados em virtude dos eventos mais dramáticos envolvendo a crise. Entre estes sintomas incluem-se os de origem propriamente no lobo occipital, como as alucinações visuais simples, amaurose ictal e sensações de movimentos oculares. Outros sintomas são os que sugerem o espraiamento da crise: sensações viscerais (plenitude gástrica, náuseas), vertigem, alucinações visuais complexas (cenas, faces), parestesias contralaterais, zumbidos e urgência vesical. Sinais de crises de origem em lobo occipital também podem incluir piscar de olhos bilateralmente e intermitentemente e desvio contralateral ou ipsolateral do olhar com ou sem versão cefálica. Défices de campo visual geralmente são os únicos achados neurológicos anormais presentes em pacientes com crises de origem em lobo occipital. Usualmente os pacientes não são cientes da sua perda visual, mesmo quando extensas hemianopsias homônimas existem.

Descargas originárias do córtex visual tem grande potencial para a gênese de crises complexas. Isto se deve possivelmente ao amplo espraiamento cortical em direção anterior, superior, inferior, medial ou lateral à fissura silviana, refletindo diretamente no padrão clínico das crises. Tal fato é confirmado por estudos com eletrocorticografia, como ocorreu em nosso paciente. Crises de lobo occipital podem apresentar padrão clínico sugerindo epilepsia multifocal, ao contrário das crises temporais e frontais, geralmente mais estereotipadas.

A eletrocorticografia intraoperatória (ECOG) tem sido usada com o objetivo de precisar a localização das áreas epileptogênicas e na identificação das funções críticas destas áreas. A informação mais confiável na localização de um foco epileptogênico é obtida por meio de registros ictais espontâneos, já que descargas interictais isoladamente não são suficientes. O uso de grades de eletrodos subdurais permite a cobertura de amplas áreas da convexidade cortical, bem como de regiões hemisféricas basais e fissura interhemisférica (4,14). A identificação do córtex motor da mão e face é conseguida pela observação de suas respectivas contrações durante a estimulação elétrica do cérebro cirurgicamente exposto ou por meio de estímulos com eletrodos subdurais implantados.

Áreas epileptogênicas na região rolândica podem se localizar diretamente nesta ou ao redor da mesma, sendo que as últimas se dividem naquelas imediatamente anteriores ou posteriores e aquelas mais distantes. Ressecções nestas regiões são limitadas freqüentemente aos tecidos epileptogênicos e suficientemente longe de córtex motor e sensitivo na medida do possível. O comprometimento de funções discriminativas e de movimentos finos de segmentos relativos às áreas corticais epileptogênicas já no exame pré-cirúrgico traduzem um comprometimento da anatomia e fisiologia daquelas. Amputações destas áreas podem culminar com a perda das funções, mais usualmente de modo definitivo.

A ressecção de lesões de lobo occipital pode produzir excelentes resultados, a despeito de achados não congruentes do eletroencefalograma de superfície. Uma conseqüência óbvia da ressecção de lesões de lobo occipital é a hemianopsia. O grau de comprometimento visual pré-operatório tem uma relação direta com a piora pós-operatória. Lobectomias temporais em pacientes com epilepsia de lobo occipital fornecem resultados pobres na maioria das vezes, já que apenas uma via de espraiamento é removida.

Nosso paciente possuía dados eletrográficos não invasivos não somente não localizatórios mas também falsamente localizatórios, já que sugeriam crises fronto-temporais. Os registros invasivos não somente caracterizaram adequadamente os focos de origem das crises mas também seu padrão de espraiamento. Além disso, a estimulação cortical reproduziu as crises típicas.

Ressecções subpiais múltiplas têm sido usadas com alternativa à ressecção cortical em áreas eloqüentes (15-17). No entanto, o resultado no que diz respeito a cessação completa das crises é pobre. Em nosso paciente optamos pela ressecção completa subpial do giro sensitivo, com abolição das crises. Não conhecemos até o momento outros relatos onde tenha sido realizada a ressecção completa do giro sensitivo. Este paciente apresentou parestesias transitórias no pós-operatório (4 dias) mas manteve a total funcionalidade do membro superior e inferior esquerdos. É possível que o comprometimento pré-operatório da função do giro sensitivo em nosso paciente caracterizada por aumento do limiar para a discriminação de dois pontos seja a razão da baixa morbidade neurológica neste paciente. Não podemos prever, no entanto, quais seriam os resultados em pacientes com exame neurológico rolândico normal.

O tratamento cirúrgico de pacientes com epilepsias refratárias de quadrante posterior persiste representando um desafio. Com o uso de métodos auxiliares para mapeamento das áreas eloqüentes corticais e ictais é possível realizar ressecções (em geral mais amplas que em epilepsias do lobo temporal) eficazes nestes pacientes. A ressecção do giro sensitivo pode ser realizada com baixa morbidade neurológica em casos selecionados.

Referências:

1. Horsley V. Ten consecutive cases of operation upon the brain and cranial cavity to illusttrate the details and safety of the method employed. Br Med J 1887; 1:125-137.

2. Keen WW. Tree successful cases of cerebral surgery. Am J Med Sci 1888; 96:330-65.

3. Lloyd HJ, Deaver JB. A case of focal epilepsy succesfully treated by trephining and excision of the motor cortex. Adv Neurol 1999; 81:258-79.

4. Uematsu S, Lesser R, Fisher R, Krauss G, Hart J, Vinning EP, Freeman J, Gordon B. Resection of the epileptogenic area in critical cortex with the aid of a subdural electrode grid. Stereotact Funct Neurosurg 1990; 54:34-45.

5. LeRoux PD, Berger MS, Haglund MM, Pilcher WH, Ojemann GA. Resection of intrinsic tumors from nondominant face motor cortex using stimulation mapping: report of two cases. Surg Neurol 1991; 36:44-8.

6. Williamson PD, Boon PA, Thadani VM, Darcey TM, Spencer DD, Spencer SS, Novelly RA, Mattson RH. Parietal lobe epilepsy: diagnostic considerations and results of surgery. Ann Neurol 1992; 31:193-201.

7. Bittar RG, Olivier A, Sadikot AF, Andermann F, Comeau RM, Cyr M, Peters TM, Reutens DC. Localization of somatosensory function by using PET scanning: a comparison with intraoperative cortical stimulation. J Neurosurg 1999; 90:478-483.

8. Wood CC, Spencer DD, Allison T, McCerthy G. Williamsin PD, Goff WR. Localization of human sensorimotor cortex during surgery by cortical surface recording of somatosensory evoked potentials. J Neurosurg 1988; 68:99-111.

9. Gregoire EM, Goldring MD. Localization of function in the excision of lesions from the sensorimotor region. J Neurosurg 1984; 61:1047-1054.

10. King RB, Schell MD. Cortical localization and monitoring during cerebral operations. J Neurosurg; 1990; 67:210-219.

11. Williamson PD, Thadani VM, Darcey TM, Spencer DD, Spencer SS, Mattson RH. Occipital lobe epilepsy: clinical characteristics, seizure spread patterns, and results of surgery. Ann Neurol 1992; 31:3-13.

12. Asano E, Ishikawa S, Otsuki T, Nakasato N, Yoshimoto T. Surgical treatment of intractable epilepsy originating from the primary sensory area of the hand: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1999; 39:246-50.

13. Lehman R, Andermann F, Olivier A, Tandon PN, Quesney LF, Rasmussen TB. Seizures with onset in the sensorimotor face area: clinical patterns and results of surgical treatment in 20 patients. Epilepsia 1994; 35:1117-1124.

14. Hufnagel A, Zentner J, Fernandez G, Wolf HK, Schramm J, Elger CE. Multiple subpial transection for control of epileptic seizures: effectiveness and safety. Epilepsia 1987; 38:678-88.

15. Wyler AR. Recent advances in epilepsy surgery: temporal lobectomy and multiple subpial transections. Neurosurgery 1997; 41:1294-301.

16. Smith MC. Multiple subpial transection in patients with extratemporal epilepsy. Epilepsia 1998; 39 (Suppl 4):S81-89.

17. Morrel F, Kanner AM, de Toledo-Morrel L, Hoeppner T, Whisler WW. Multiple subpial transection. Adv Neurol 1999; 81:258-70.

RESUMO

Apesar de descritas há mais de um século, ressecções de áreas eloqüentes tais como das áreas rolândicas e occipitais têm sido realizadas em pequeno número, tendo em vista a potencial morbidade. Crises de origem no lobo occipital são incomuns. Diversos métodos de mapeamento cortical intra- e pré-operatórios já foram usados com o objetivo de melhor precisar as regiões-alvo. Há poucos relatos de resultados de tratamento cirúrgico de epilepsias de lobo occipital. A ressecção de giro sensitivo de face já foi relatada, mas ressecções de áreas relativas à mão e perna não estão adequadamente descritas. MLG, 25 anos, com epilepsia de quadrante posterior desde os 3 anos, com crises parciais simples e complexas diárias refratárias ao tratamento clínico, portador de hemianopsia homônima esquerda, que foi submetido à avaliação neurofisiológica invasiva por meio de eletrodos subdurais e em quem foi ressecada a totalidade do giro sensitivo, acompanhada de quadrantectomia posterior direita, que incluiu ampla ressecção temporo-occipito-parietal direita e hipocampectomia parcial por via posterior. Encontra-se sem crises desde então. O tratamento cirúrgico de pacientes com epilepsias refratárias de quadrante posterior representa um desafio. A utilização de eletrodos subdurais é útil em muitos destes destes pacientes e é capaz de definir a área epileptogênica bem como mapear as áreas eloquentes. A ressecção completa do giro sensitivo pode ser realizada com baixa morbidade neurológica em casos selecionados.


COMPLETE RESECTION OF THE SOMATOSENSORY GYRUS ASSOCIATED TO POSTERIOR QUADRANTECTOMY IN PATIENTS WITH REFRACTORY EPILEPSY.

SUMMARY

Cortical resections in eloquent areas have been performed for more then 100 years, although only a small number of patients were submitted to them due to potential morbidity. Occipital lobe seizures are rare and only a few papers dealt with the results of the surgical treatment of occipital lobe epilepsy. A variety of diagnostic modalities have already been employed in the definition of the ictal onset and eloquent areas in these patients. Resections of the face area of the somatosensitive gyrus have already been reported but resection of the hand and leg areas of this gyrus is poorly documented. MLG, 25 years-old, had posterior quadrant refractory epilepsy since the age of three. He had daily simple and complex partial seizures and a left homonimous hemianopia. He was submitted to extensive subdural electrodes’ implantation followed by an extensive right posterior quadrantectomy including a temporo-parieto-occipital resection, partial transventricular posterior hippocampectomy and a total resection of the somatosensitive gyrus. He has been seizure-free since then. The surgical treatment of patients with refractory posterior quadrant epilepsy still represents a challange. Subdural grids are useful in the determination of the ictal onset zones and eloquent areas in many of these patients. The surgical total subpial resection of the somatosensitive gyrus may be performed with minimal neurological morbidity in selected patients.