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Cl√≠nica de Epilepsia | Trabalhos na √ćntegra

EPILEPSIA PARCIAL ASSOCIADA A TUMORES CEREBRAIS PRIM√ĀRIOS

Paulo Thadeu Brainer-Lima1, Alessandra Mendes Brainer-Lima2, Hildo Azevedo Filho3, Arthur Cukiert4

RESUMO ‚Äď OBJETIVO: Estudar as caracter√≠sticas cl√≠nicas da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais prim√°rios de crescimento lento. M√ČTODO: Quarenta e dois pacientes com epilepsia refrat√°ria ao tratamento medicamentoso associada a tumor cerebral de crescimento lento foram avaliados entre junho de 1992 e setembro de 1999. RESULTADOS: Setenta e cinco por cento dos pacientes tinha menos de 15 anos quando iniciaram-se as crises convulsivas. O exame neurol√≥gico foi normal em 67,7% dos pacientes. Predominaram as crises epil√©pticas do tipo parcial complexa (90,4%), com at√© 16 crises mensais. As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 11 e PC evoluindo para generalizada em 11. CONCLUS√ÉO: Noventa e cinco por cento dos pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento apresentaram crises parciais, mesmo que com baixa frequ√™ncia. Estas √ļltimas podem ser uma manifesta√ß√£o precoce de tumor de crescimento lento nas crian√ßas, mesmo sem nenhuma altera√ß√£o no exame neurol√≥gico.

Partial epilepsy associated to primary brain tumors

ABSTRACT ‚Äď OBJECTIVE: To characterize the epileptic syndrome of patients with primary cerebral tumor of slow growth. METHOD: Clinical evaluation of fourty two patients with refractory epilepsy associated with cerebral tumor of slow growth were operated between June 1992 and September 1999. RESULTS: Almost 75% of the patients were less than 15 years old when they began the epileptic crises, 67.7% had normal neurological exam in the first evaluation. More than 90% of the total had seizures of the partial complex type, frequently inferior to 16 per month. The seizures were partial simple (PS) developing for partial complex (PC) in 10 patient and only PC in 11 Partial complex associated with generalized tonic-clonic seizure (GTC) happened in 11patients, PS for PC and GTC in 4 patients.CONCLUSION: The crises of the partial type, with not very high frequency, can suggest a precocious manifestation of the tumor in the children, even with normal neurological exam.

A história clínica do paciente epiléptico pode sugerir a presença de tumor cerebral quando há sinais neurológicos focais ou de hipertensão intracraniana, status epilepticus repetidos ou frequentes, paralisias pós- críticas, modificação do padrão das crises já existentes ou refratariedade ao tratamento medicamentoso1. Excluindo-se os pacientes com epilepsia parcial benigna geneticamente determinada, aqueles com crises parciais seriam, a priori, portadores de alteração estrutural ou funcional do cérebro, seja ela macro ou microscopicamente verificável2.

Considerando todos os grupos et√°rios, os tumores cerebrais s√£o causa de aproximadamente 2% das epilepsias, sendo este percentual de 0,5% nas crian√ßas e de 10% nos adultos3. Crises epil√©pticas ocorrem em 35 a 70% de todos os pacientes com tumor cerebral4. O diagn√≥stico precoce do tumor cerebral de crescimento lento em crian√ßas com epilepsia refrat√°ria, mesmo sem altera√ß√Ķes no exame neurol√≥gico5, possibilita tratamento eficaz da epilepsia e do tumor cerebral, evitando suas consequ√™ncias cr√īnicas.

Neste estudo analisamos as características da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento.

M√ČTODO

A presen√ßa de epilepsia resistente ao tratamento medicamentoso, associada a tumor cerebral prim√°rio de crescimento lento foi o crit√©rio de inclus√£o para 42 pacientes operados. Os pacientes foram avaliados atrav√©s de exames realizados rotineiramente na investiga√ß√£o de pacientes com epilepsia refrat√°ria ao tratamento cl√≠nico. Al√©m da epilepsia refrat√°ria ao tratamento cl√≠nico, todos os pacientes foram selecionados de acordo com a presen√ßa de les√Ķes demonstradas na resson√Ęncia magn√©tica ou no estudo an√°tomo-patol√≥gico. Depois de operados, somente aqueles com seguimento m√≠nimo de 24 meses e reavaliados em outubro de 2001 foram considerados nesse estudo, em acordo com projeto apresentado a Comiss√£o de √Čtica do hospital.Foram analisados a idade de in√≠cio da epilepsia, tipos e frequ√™ncia das crises, descri√ß√£o das crises, exame neurol√≥gico e resultados p√≥s-operat√≥rios6. O acompanhamento cl√≠nico p√≥s-operat√≥rio variou de 24 a 76 meses (m√©dia 35,2 meses).

A an√°lise estat√≠stica utilizou o teste de qui-quadrado de associa√ß√£o ou o teste exato de Fisher, de acordo com o necess√°rio e signific√Ęncia para p<0,05.

RESULTADOS

Foram estudados 30 homens e 12 mulheres. A idade variou de 6 a 62 anos (média 23,4 anos). Vinte e oito por cento dos pacientes eram menores de 14 anos. O intervalo de tempo, desde o momento das primeiras crises até o achado do tumor cerebral, variou de 2 a 34 anos (média 12,2 anos). Doze pacientes (28,5%) levaram 2 a 5 anos para seu diagnóstico, 9 (21,4%) de 6 a 10 anos, 14 (33,3%) de 11 a 20 anos e 8 (19,0%) de 21 a 30 anos. A idade dos pacientes quando iniciadas as crises epilépticas variou de 2 a 52 anos (média 13,0 anos), ocorrendo na primeira década de vida em 24 pacientes (57,1%). Em 74,8% dos pacientes as crises iniciaram-se antes dos 15 anos.

As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 12; PC evoluindo para generalizada (Gen) em 11 e PS evoluindo para PC e Gen em 5 pacientes. Crise de área motora suplementar (MS) foi encontrada em um paciente e somente Gen em três pacientes (Tabela 1). Em 32 pacientes (76,1%), a PC foi precedida ou não de PS e seguida ou não por Gen. A PS não foi relatada de forma isolada em nenhum paciente. Automatismos orais, precoces ou tardios, aconteceram em 24 pacientes, em 21 deles com tumor cerebral em região temporal (87,5%). Aura epigástrica foi referida em 9 pacientes, todos com lesão temporal. Em 17 pacientes (40,4%), houve referência à Gen, em 12 com frequência menor que uma crise por semestre. A maior frequência de Gen foi duas crises diárias, o que ocorreu em um paciente. As Gen ocorreram principalmente nos anos iniciais da epilepsia, após suspensão abrupta da medicação antiepiléptica ou por ingestão de álcool. Ocorreu estado de mal epiléptico em dois pacientes. As crises tornaram-se mais prolongadas ou mais frequentes durante a evolução da epilepsia em 33% dos pacientes, apesar do uso de medicação antiepiléptica.

A frequ√™ncia das crises variou de uma a 300 por m√™s, com m√©dia de 52,4 por m√™s, 17 pacientes (40,5%) tendo at√© 10 crises mensais. Em 27 pacientes (64,2%), havia refer√™ncia a altera√ß√£o de mem√≥ria. Todos os pacientes foram submetidos a avalia√ß√£o neuropsicol√≥gica. Vinte e quatro pacientes apresentaram comprometimento da mem√≥ria visual ou verbal. Em 14 pacientes com les√£o √† direita, ocorreu d√©ficit de mem√≥ria visual e, em 10 com les√£o √† esquerda, houve d√©ficit da mem√≥ria verbal. Em 11 pacientes (26,1%) havia hist√≥ria familiar de epilepsia ou crises isoladas em parentes do primeiro grau. Convuls√Ķes febris constavam nos antecedentes de quatro dos 42 pacientes; sofrimento perinatal foi referido em um paciente.

A remo√ß√£o cir√ļrgica foi total em 85,3% dos pacientes. A avalia√ß√£o p√≥s-operat√≥ria, segundo a escala de Engel7, mostrou que a maioria (81,2%) foi classificada no grau I (sem crises) e os restantes (18,8%) no grau II (melhora >90%).

Os achados anátomo-patológicos dos 42 pacientes operados estão relacionados na Tabela 2. Todos os diagnósticos foram confirmados histologicamente.

DISCUSSÃO

A epilepsia refrat√°ria √© associada a n√≠veis elevados de deteriora√ß√£o psicossocial e morbidade nas crian√ßas e adolescentes, exigindo uma avalia√ß√£o cir√ļrgica precoce, principalmente nos tumores cerebrais de crescimento lento. A metade dos pacientes selecionados nesta s√©rie tinham at√© 20 anos, confirmando a predile√ß√£o desses tumores por pacientes jovens8.

O tumor cerebral de crescimento lento mais relacionado com epilepsia refrat√°ria em pacientes jovens √© o ganglioglioma (GG), pouco encontrado entre os tumores cerebrais em pacientes sem epilepsia refrat√°ria9. Pertencem √† categoria dos tumores cerebrais prim√°rios com presen√ßa de c√©lulas da glia e neur√īnios adultos, tendo caracter√≠sticas patol√≥gicas e cl√≠nicas quase id√™nticas aos gangliocitomas, em que, juntos ou em separado, a glia e o neur√īnio podem apresentar comportamento anapl√°sico10,11.

Morris et al.12 relataram que 12 % dos casos operados na Cleveland Clinic, durante 10 anos, foram tumores cerebrais de crescimento lento, todos com menos de 30 crises por m√™s e mais de 6 anos de hist√≥ria. Kirkpatrik et al.13 relataram a m√©dia de dura√ß√£o das crises de 10,9 anos para os gliomas de baixo grau (tumor cerebral de crescimento lento), antes de seu diagn√≥stico efetivo, com m√©dia de 30,6 crises por m√™s. Spencer et al.14descreveram que, nas les√Ķes com alto grau de indiferencia√ß√£o celular (tumor cerebral de crescimento r√°pido), existe um tempo de 1 a 3 anos entre o in√≠cio das crises e a cirurgia, por√©m com uma frequ√™ncia bem maior de crises (200/m√™s). Realmente, a frequ√™ncia das crises foi maior entre os portadores de tumor cerebral de crescimento r√°pido (m√©dia 150 crises/m√™s), diferente da observada no tumor cerebral de crescimento lento (m√©dia 30 crises/m√™s), em todos os trabalhos encontrados, sugerindo uma espera prolongada pela investiga√ß√£o espec√≠fica quando existem poucas crises. Rasmussen15 e Pace et al.16argumentaram que o tumor cerebral de crescimento lento tem grande potencial para provocar crises, devido a matura√ß√£o progressiva do foco epil√©ptico. A diminui√ß√£o do intervalo entre o in√≠cio das crises e o diagn√≥stico do tumor cerebral e cirurgias convencionais precoces para o tumor cerebral talvez possam impedir a forma√ß√£o da zona epileptog√™nica e levar a melhor controle das crises.

Britton et al.17 relataram 51 pacientes com epilepsia refrat√°ria e tumor cerebral em que 92% destes sofriam de crise epil√©ptica parcial. Outros estudos com popula√ß√Ķes heterog√™neas de tumor cerebral de crescimento lento tamb√©m demonstraram a predomin√Ęncia da crise epil√©ptica parcial18,19. Award et al.20 descreveram 47 pacientes com tumor cerebral prim√°rio e epilepsia refrat√°ria, nos quais a PC n√£o foi espec√≠fica para a localiza√ß√£o anat√īmica da les√£o, podendo ocorrer em les√Ķes temporais ou extra-temporais.

A aura epig√°strica foi referida em 9 dos portadores de tumor cerebral temporal (37,5%), nos quais predominavam tamb√©m os automatismos orais21. As auras frequentemente persistem depois de ressec√ß√Ķes da por√ß√£o mesial do lobo temporal22. Esse fato sugere que elas tenham comportamento semelhante √†s mem√≥rias com distribui√ß√£o mais difusa e neocortical.

As crises do lobo da √≠nsula n√£o t√™m cl√≠nica ou eletrofisiologia de f√°cil interpreta√ß√£o, simulando uma falsa zona epileptog√™nica temporal, mesmo em les√Ķes completamente insulares24,24. A avalia√ß√£o do exame neurol√≥gico mostrou normalidade em 67,7% dos pacientes. As altera√ß√Ķes foram restritas aos efeitos da localiza√ß√£o do tumor cerebral.

Spencer et al.14, em estudo com 190 pacientes tratados cirurgicamente para crise epil√©ptica parcial refrat√°ria, encontraram 19 pacientes com tumores cerebrais e, 16 desses com tumor cerebral prim√°rio. Esses autores ainda chamavam aten√ß√£o para o grande n√ļmero de crian√ßas neste grupo, concluindo que em casos de epilepsia parcial refrat√°ria deve haver sempre suspeita de tumor cerebral prim√°rio de crescimento lento. Entretanto, essa epileptogenicidade denota a incid√™ncia de crises em cada tipo de tumor e n√£o seu grau de severidade. Os dois comportamentos distintos, um com hist√≥ria curta com muitas crises e o outro com hist√≥ria longa com poucas crises correspondem a modelos de malignidade ou benignidade do tumor cerebral prim√°rio, respectivamente. No tumor cerebral de crescimento lento com epilepsia refrat√°ria, a frequ√™ncia de crises pode ser progressivamente menor com a idade, sem distin√ß√£o histol√≥gica25.

Nas crianças, o tumor cerebral de crescimento lento esteve presente entre 1% a 9% dos pacientes com tumores primários, sendo crises epilépticas o principal sintoma em todos os casos26. Entretanto, nenhum desses relatos informaram especificamente quanto à presença de crises epilépticas parciais ou refratárias.

Metade dos pacientes com epilepsia parcial refratária e tumor cerebral primário de crescimento lento tinha até 7 anos e dois-terços até 15 anos de idade quando iniciaram as crises epilépticas; 67% tinham exame neurológico normal na primeira avaliação e em mais de 90% do total a crise foi do tipo parcial, com frequencia inferior a 16 crises mensais, sugerindo um início precoce da manifestação do tumor por uma síndrome epiléptica comum nos infantes, sem outros comemorativos considerados específicos na semiologia do tumor cerebral. Os tumores cerebrais de crescimento lento são etiologia relativamente frequente de crises parciais refratárias, em especial em crianças.

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