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Cl√≠nica de Epilepsia | Trabalhos na √ćntegra

Hemisferectomia funcional precoce na hemimegalencefalia associada à epilepsia refratária

Early functional hemispherectomy in hemimegalencephaly associated to refractory epilepsy

Luiz Fernando FonsecaI; Renato Pacheco de MeloII; Arthur CukiertIII; Jose Augusto BurattiniV; Pedro Paulo MarianiV; Ródio BrandãoIV; Lauro CedaIV; Cristine Mella BaldaufV; Meire ArgentoniV; Cássio ForsterV; Carla BaiseIV

Hospital Centro Geral de Pediatria- FHEMIG (Belo Horizonte MG, Brasil), Serviço de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro (São Paulo SP, Brasil) e Clínica de Epilepsia de São Paulo (São Paulo SP, Brasil) IPreceptor- Coordenador da Residência Médica de Neurologia Infantil do Hospital Centro Geral de Pediatria - FHEMIG MG Neurologista Infantil do Hospital Mater Dei e da Associação Mineira de Reabilitação (AMR) IIResidente em Neurologia Infantil pelo Hospital Centro Geral de Pediatria - FHEMIG MG IIIChefe do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Hospital Brigadeiro, São Paulo IVAssistente do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Hospital Brigadeiro, São Paulo VAssistente do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Brigadeiro e da Clínica de Epilepsia de São Paulo

RESUMO

A hemimegalencefalia (HME) √© malforma√ß√£o cong√™nita cerebral rara de etiologia desconhecida que pode se apresentar com s√≠ndrome epil√©ptica de in√≠cio precoce e resistente √† terapia com anticonvulsivantes, associada a comprometimento significativo do desenvolvimento neuropsicomotor. A hemisferectomia funcional (HF) tem-se mostrado alternativa eficaz nos casos refrat√°rios √† terap√™utica medicamentosa. Em n√ļmero diminuto, crian√ßas foram operadas antes dos seis meses de idade. Esse estudo relata duas crian√ßas com idade inferior a 6 meses com HME e s√≠ndrome epil√©ptica catastr√≥fica submetidas a HF e com boa evolu√ß√£o cl√≠nica.

ABSTRACT

Hemimegalencephaly (HME) is a rare congenital brain malformation of unknown etiology. Patients with HME can present with an early onset epileptic syndrome which is often refractory to medical treatment and associated to impaired neurological development. Functional hemispherectomy (FH) has proven to be a valuable treatment alternative in patients with refractory epilepsy in this setting. Very few children operated under the age of 6 months and bearing HME and catastrophic epilepsy (CE) have been described in the literature. This study reports on 2 kids younger than 6 months with HME and CE submitted to FH with good clinical outcome.

A hemimegalencefalia (HME) √© malforma√ß√£o cong√™nita rara de etiologia desconhecida, que envolve a fase de prolifera√ß√£o e diferencia√ß√£o neuronal durante o segundo e o quarto m√™s de gesta√ß√£o1. A manifesta√ß√£o cl√≠nica mais comum associada a essa condi√ß√£o √© a s√≠ndrome epil√©ptica, muitas vezes de dif√≠cil controle medicamentoso e de in√≠cio precoce, ocorrendo geralmente no per√≠odo neonatal, com grave atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, hemiparesia e hemianopsia2. O diagn√≥stico baseia-se em crit√©rios cl√≠nicos e exames de imagem, e tornou-se mais objetivo ap√≥s o advento da resson√Ęncia magn√©tica (RM).O tratamento preconizado para crian√ßas em quem h√° associa√ß√£o com s√≠ndrome epil√©ptica catastr√≥fica da inf√Ęncia √© a hemisferectomia funcional (HF), que sofreu importante aprimoramento t√©cnico nos √ļltimos anos.

Este estudo descreve duas crianças menores de 6 meses com HME e epilepsia de evolução catastrófica tratadas por meio de HF.

CASOS

Paciente 1 ‚Äď Dois meses de vida, masculino, foi inicialmente admitido no Centro Geral de Pediatria-FHEMIG (Belo Horizonte) com tr√™s dias de vida devido a crises epil√©pticas iniciadas nos primeiros cinco minutos ap√≥s o nascimento. Encontrava-se em uso de fenobarbital (3 mg/kg/dia) e sem controle das crises. Tratava-se do segundo filho (irm√£o saud√°vel) e possu√≠a diagn√≥stico de hidrocefalia por meio de ultrassonografia realizada no per√≠odo pr√©-natal. O parto foi normal, a termo e sem intercorr√™ncias; os √≠ndices de Apgar foram 7 e 8. O peso ao nascimento foi 3520g e o per√≠metro cef√°lico 35,5cm. Os pais n√£o eram consang√ľ√≠neos e n√£o havia hist√≥ria familiar de doen√ßa neurol√≥gica.

√Ä admiss√£o no Hospital Centro Geral de Pediatria- FHEMIG encontrava-se em bom estado geral, hipoativo, pouco reativo, com pouco contato com o olhar, sem d√©ficit motor focal, hipot√īnico, com reflexos osteotend√≠neos normoativos e sim√©tricos, fundo de olho com atrofia √≥ptica, e hipertrofia de toda hemiface direita (Fig 1). V√°rias crises epil√©pticas parciais simples motoras √† esquerda orolinguais, de extremidades e piscamento ocular, com desvio da comissura labial para a esquerda, foram observadas durante o exame. O eletrencefalograma (EEG) mostrou desorganiza√ß√£o do ritmo de base e assimetria hemisf√©rica. No hemisf√©rio cerebral direito foram notados paroxismos epileptiformes tipo pontas, polipontas e esp√≠culas difusas, com eventual repercuss√£o contralateral. A tomografia computadorizada (TC) mostrou assimetria hemisf√©rica com aumento do volume do hemisf√©rio cerebral direito associado √† ventriculomegalia e diminui√ß√£o de sulcos e giros corticais e pouca diferencia√ß√£o entre subst√Ęncia cinzenta e subst√Ęncia branca. A RM (Figs 2 e 3) mostrou acentuado aumento volum√©trico do hemisf√©rio cerebral direito com espessamento do manto cortical; √°reas de polimicrogiria em lobo parietal e aspecto lisencef√°lico de c√≥rtex do lobo frontal. Presen√ßa de n√≥dulo subependim√°rio na superf√≠cie superior do ventr√≠culo lateral direito com acentuada dilata√ß√£o ventricular e adelga√ßamento da calota craniana √† direita. O SPECT ictal (Fig 4) mostrou hiperperfus√£o difusa de hemisf√©rio cerebral direito, mais acentuada na regi√£o temporo- parietal.

Após o diagnóstico, foi iniciado esquema anticonvulsivante que incluiu fenobarbital (5 mg/kg/dia), clobazam (1,5 mg/kg/dia) e topiramato (9 mg/kg/dia), sem controle satisfatório das crises epilépticas. A criança permaneceu sempre internada, exceto por 3 dias de sua vida, na maioria das vezes em UTI, em status epilepticus. Com 2 meses de vida foi transferida ao Hospital Brigadeiro para ser submetido à HF. Encontrava-se na ocasião em mau estado geral, status epilepticus e com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (não sustentava a cabeça), sendo submetida à HF.

O procedimento consistiu da ressec√ß√£o de extensas por√ß√Ķes da convexidade fronto-parietal direita, lobectomia temporal anat√īmica, calosotomia e desconex√£o dos polos frontal e occipital, que foram deixados em posi√ß√£o.

Logo ap√≥s o procedimento permaneceu 10 dias sem crises, com melhora progressiva do contato, melhora da hipotonia e da movimenta√ß√£o espont√Ęnea, apresentando discreto d√©ficit motor √† esquerda, que regrediu rapidamente. Ap√≥s esse per√≠odo, crises parciais simples motoras di√°rias, na maioria das vezes restritas √† face ,foram notadas, bem como generaliza√ß√Ķes eventuais. Atualmente, faz uso de oxcarbazepina (20 mg/kg/dia) e topiramato (5 mg/kg/dia). Est√° em acompanhamento fisioter√°pico, fonoaudiol√≥gico e de terapia ocupacional e em seguimento ambulatorial, n√£o tendo sido mais internado por status ap√≥s a cirurgia. Ainda apresenta retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, por√©m com melhora progressiva; aos 11 meses de idade, sustenta a cabe√ßa e iniciou controle postural de tronco.

Paciente 2 ‚Äď Cinco meses de vida, masculino, apresentava crises parciais simples motoras √† esquerda, versivas para a esquerda, com ruptura de aten√ß√£o, e t√īnicas bilaterais desde a primeira semana de vida. N√£o havia antecedentes pessoais ou familiares. N√£o havia assimetria som√°tica.

O EEG mostrou intensa atividade irritativa em hemisf√©rio cerebral direito e sincronia bilateral secund√°ria evidente. A RM mostrou HME √† direita. O exame neurol√≥gico demonstrava atraso de desenvolvimento neuropsicomotor; aos 5 meses de vida encontrava-se hipot√īnico, n√£o sustentava a cabe√ßa e era freq√ľentemente internado em status epilepticus. Foi submetido aos 5 meses de vida √† HF, de modo similar ao Paciente 1; na ocasi√£o encontrava-se em status epilepticus parcial.

No p√≥s-operat√≥rio, houve melhora significativa do n√ļmero das crises; persistem ainda crises parciais simples motoras di√°rias, com predom√≠nio orofacial, eventualmente acometendo tamb√©m o membro superior esquerdo. Crises t√īnicas bilaterais ocorrem na freq√ľ√™ncia de 1 a 2 vezes por semana. Aos 8 meses de vida, a crian√ßa encontra-se em regime exclusivamente ambulatorial, n√£o tendo mais sido internada por motivos neurol√≥gicos. Est√° iniciando agora a sustenta√ß√£o da cabe√ßa.

Os pacientes foram tratados de acordo com o protocolo de cirurgia de epilepsia aprovados pelo Hospital Brigadeiro.

DISCUSSÃO

A HME foi descrita pela primeira vez por Sims em 1835 e caracteriza-se por prolifera√ß√£o neuronal excessiva com aumento de um hemisf√©rio cerebral, dilata√ß√£o e configura√ß√£o irregular dos ventr√≠culos e graus vari√°veis de displasia cortical, incluindo heterotopias, lisencefalia, polimicrogiria e anormalidades vasculares3-5. O mecanismo determinante desta malforma√ß√£o √© desconhecido. Alguns autores sugerem que a agress√£o deve ocorrer no final do segundo trimestre de gesta√ß√£o, levando tanto √† polimicrogiria quanto ao aumento de subst√Ęncia branca hemisf√©rica devido a altera√ß√Ķes de membrana celular e de receptores de mol√©culas que guiam o desenvolvimento axonal 6. Outros autores divergem dessa teoria, sugerindo que um mosaicismo som√°tico de c√©lulas neuroectod√©rmicas primitivas pode ser o mecanismo fundamental.

Clinicamente, a HME pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras altera√ß√Ķes da pele como nevus seb√°ceo linear (s√≠ndrome de Jadassohn), angiomas cut√Ęneos semelhantes aos encontrados nas s√≠ndromes de Sturge-Weber, hipomelanose de Ito, incontin√™ncia pigmentar, Klippel-Trenaunay-Weber. Em alguns pacientes evidencia-se hemi-hipertrofia som√°tica coincidente com o lado do hemisf√©rio cerebral acometido7,8.

O EEG pode ter valor preditivo quanto ao progn√≥stico. Complexos trif√°sicos de alta amplitude s√£o observados em casos mais graves, enquanto padr√Ķes de atividade alfa r√≠tmica unilateral s√£o visualizados em pacientes com progn√≥stico mais favor√°vel9.

A explora√ß√£o por meio de RM evidencia um hemisf√©rio cerebral com aumento de seu volume, com efeito de massa que geralmente comprime o corpo do ventr√≠culo lateral e acarreta desvio de linha m√©dia em sentido contralateral. Os giros s√£o espessados, os sulcos pouco definidos e a margem cortical interna indistinta. A subst√Ęncia branca apresenta-se com sinal hipo-intenso em T1 e hiper-intenso em T2, sem capta√ß√£o an√īmala de contraste10. Os m√©todos de neuroimagem funcional, tal como SPECT podem auxiliar no diagn√≥stico topogr√°fico da regi√£o mais epileptog√™nica. A presen√ßa de foco epileptog√™nico no hemisf√©rio de volume "normal" poderia comprometer o sucesso da hemisferectomia.

A s√≠ndrome epil√©ptica presente na crian√ßa com HME apresenta variados graus quanto a sua gravidade. Ser refrat√°ria ao tratamento medicamentoso, o que freq√ľentemente ocorre na HME, √© a maior indica√ß√£o para o tratamento cir√ļrgico. King et al, em 1985, foram os primeiros a descrever a hemisferectomia com resultado favor√°vel realizada em um lactente de 5 meses de idade que obteve controle das crises e melhora do desenvolvimento neuropsicomotor ap√≥s a cirurgia11. Posteriormente, em 1989, Vigevano et al reportaram os resultados favor√°veis de duas crian√ßas com HME submetidas a hemisferectomia12 .

A HF tem sido o tratamento cir√ļrgico preconizado, com √≠ndice reduzido de complica√ß√Ķes advindas da t√©cnica operat√≥ria, tais como hemossiderose, hidrocefalia , hematomas intracranianos, meningite p√≥s-operat√≥ria e osteomielite. A HF tem produzido melhores resultados cl√≠nicos, quando comparada √† hemisferectomia anat√īmica. Nesse procedimento, os polos frontal e occipital s√£o deixados in situ com suprimento sang√ľ√≠neo intacto, mas s√£o desconectados do restante do par√™nquima cerebral. Todo o resto da corticalidade √© removido. Todas as fibras provenientes do lobo frontal e occipital que se dirigem para o corpo caloso s√£o interrompidas13-15.

O estudo an√°tomo- patol√≥gico revela neur√īnios gigantes ou outras caracter√≠sticas bizarras, grandes heterotopias neuronais e perda da defini√ß√£o da jun√ß√£o do c√≥rtex com a subst√Ęncia branca, al√©m de extens√£o vari√°vel de astrocitose16-18.

Os pacientes com HME j√° s√£o funcionalmente hemisferectomizados, pois essa malforma√ß√£o impede o desenvolvimento das fun√ß√Ķes corticais superiores relacionadas ao hemisf√©rio envolvido. Do ponto de vista funcional, esses pacientes desenvolvem-se com um √ļnico hemisf√©rio cerebral, cujo funcionamento √© ainda prejudicado pela atividade epileptog√™nica difusa contralateral.

A idade ideal para a realização da hemisferectomia ainda é assunto controverso e existem pouquíssimos pacientes descritos na literatura que foram submetidos à cirurgia antes dos 6 meses de vida, como é o caso dos pacientes aqui descritos. Alie-se o fato que nossos pacientes foram operados em péssima condição clínica e neurológica (status). De qualquer forma, é possível compreender os benefícios da intervenção precoce caso ocorra controle das crises epilépticas, possibilitando ganhos no desenvolvimento neuropsicomotor e melhor integração social da criança no futuro. Em sua maioria, crianças portadoras de HME associada à epilepsia catastrófica precoce que não foram submetidas à hemisferectomia falecem antes dos dois anos de vida (comunicação pessoal, A Cukiert) ou possuem profundo retardo de desenvolvimento.

As displasias corticais extensas representam substrato relacionado a pior progn√≥stico cir√ļrgico em crian√ßas submetidas √† HF, em especial quando comparadas √†quelas portadoras de s√≠ndromes hemipl√©gicas ou de Rasmussen. Se bem que nas crian√ßas com HME seja √≥bvio que a patologia mais intensa encontra-se no hemisf√©rio maior, existem fortes evid√™ncias de que essas crian√ßas tamb√©m possuam anormalidades no hemisf√©rio considerado, inicialmente, como s√£o. Isso encontra-se de acordo com o retardo de desenvolvimento neuropsicomotor de muitas delas mesmo ap√≥s cirurgia bem sucedida no que diz respeito √†s crises. Al√©m disso, crises residuais podem estar relacionadas ao hemisf√©rio considerado normal. As crises residuais ap√≥s HF relacionam-se, no entanto, mais freq√ľentemente a restos de par√™nquima anormal que n√£o foram adequadamente desconectados. Crises parciais motoras com predom√≠nio orofacial, como vistas no p√≥s-operat√≥rio de nossas crian√ßas, nas quais o c√≥rtex motor foi totalmente removido, podem ter origem no cortex insular, que √© pobremente desconectado na HF, em especial em sua por√ß√£o mais caudal.

O procedimento de desconex√£o √© especialmente dif√≠cil nas crian√ßas com HME, j√° que elas, apesar de possu√≠rem hemisf√©rios grandes, mostram sistema ventricular freq√ľentemente distorcido e malformado e, em alguns casos, inexistente. Como a desconex√£o √© em geral realizada tomando por pontos de reparo aspectos topogr√°ficos intraventriculares, que se encontram distorcidos, o cirurgi√£o acaba tendo que utilizar outros m√©todos de localiza√ß√£o intraoperat√≥ria durante o procedimento, em especial, a compara√ß√£o direta entre a anatomia cortical e aspectos topogr√°ficos avaliados na RM.

Apesar de representar uma solu√ß√£o agressiva, a HF precoce parece ser, no momento, a melhor forma de tratamento dessa forma de epilepsia catastr√≥fica da inf√Ęncia.

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