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Clínica de Epilepsia | Trabalhos na Íntegra

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA EXTRATEMPORAL

Dr. Arthur Cukiert

Chefe Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia de Epilepsia, Hospital Brigadeiro, SP, SP; Diretor da Clínica de Epilepsia, SP, SP; Doutor em Neurofisiologia, USP; Assistente-Doutor do Serviço de Neurologia de Emergência do Hospital das Clínicas da USP.

Com o advento das modernas técnicas de investigação clínica, e em especial com o desenvolvimento das técnicas de imagem anatômica e funcional por meio de ressonância magnética ocorreu um incremento no interesse pelo tratamento cirúrgico das epilepsias. Tradicionalmente associados a resultados cirúrgicos piores do que aqueles obtidos na epilepsia do lobo temporal, os procedimentos resectivos extra-temporais ganharam grande impulso utilizando-se não só ressonância magnética nuclear como também da definição de síndromes clínicas específicas que respondem bem ao tratamento cirúrgico (muitas vezes tratáveis unicamente por meio de cirurgia, como a síndrome de Rasmussen).

Com os refinamentos cirúrgicos e eletrocorticográficos atuais, os resultados e morbidade cirúrgicos das epilepsias refratárias extratemporais são comparáveis a aqueles obtidos na epilepsia do lobo temporal. A presença de áreas eloquentes no córtex extratemporal traz à tona problemas específicos no manuseio destes casos. Com morbidade neuropsicológica específica associada ao lobo (ou lobos) acometidos ou que se pretende ressecar, chama atenção aquelas lesões relacionadas às áreas motoras (perirolândicas) ou da fala (Wernicke e Broca, porém mais recentemente também de áreas associativas como a ínsula). Além disso, convém lembrar que, a despeito dos resultados obtidos na investigação pré-operatória das epilepsias extratemporais, a decisão intraoperatória da extensão da ressecção também é influenciada pelo padrão vascular individual, em especial à drenagem venosa.

Com o desenvolvimento de técnicas para mapeamento da área motora em pacientes anestesiados (procedimento simples e rápido) , a localização do giro pre-central tornou-se possível com bastante conforto para o cirurgião e paciente (que antes era submetido à craniotomia sob anestesia local nestes casos). A localização do sulco central orienta o cirurgião não somente quanto à área motora, mas em verdade acerca da maioria dos giros da convexidade fronto-parieto-occipital. Pacientes com lesões próximas à área da fala no entanto, ainda são submetidos à cirurgia sob anestesia local ou após o implante de eletrodos de profundidade. Cumpre salientar que estas cirurgias sob anestesia local perfazem hoje somente 1% dos procedimentos.

Pacientes com epilepsias refratárias extratemporais associadas a lesões focais (p.e. cavernomas) necessitam ressecções corticais limitadas além da lesionectomia. No entanto, aqueles portadores de lesões menos localizadas (como displasias, lesões isquêmicas, glioses inespecíficas etc), muitas vezes possuem quadro eletro-clínico mais difuso e necessitam de ressecções bastante maiores do que aquelas necessárias na epilepsia temporal. As ressecções multilobares ou hemisferectomias são procedimentos ressectivos mais agressivos, sendo porém realizados em pacientes que já possuem lesão cortical na maioria das vezes. Também possuem morbidade extremamente baixa.

A cirurgia das epilepsias extratemporais obtém hoje resultados extremamente favoráveis. Tendo em vista a pequena capacidade localizatória do eletroencefalograma de superfície ou vídeo-EEG, a decisão cirúrgica apoia-se fortemente no resultados de imagem e eletrocorticografia intraoperatória.